Articles

Au cœur de l’enfant « sportif »

24/11/2017

Dr Caroline Jacquemart

Selon les recommandations actuelles de l’Organisation Mondiale de la Santé, nos enfants devraient pratiquer 60 minutes d’activité physique modérée à intense par jour. Les américains vont encore plus loin en recommandant au minimum une activité physique intense 3 fois par semaine, ainsi qu’un renforcement musculaire et osseux 3 fois par semaine. Ces recommandations sont différentes de celles concernant l’adulte ; elles tiennent compte du profil d’activité physique spécifique des enfants, qui réalisent beaucoup d’efforts courts et intenses au cours de leurs jeux, et des besoins spécifiques du développement du système musculosquelettique.

Les effets positifs du sport chez l'enfant sont clairement démontrés tant au niveau physique (système cardio-métabolique, force musculaire, qualité et densité osseuse, aptitude cardiorespiratoire), qu’au niveau psychologique (estime de soi, diminution du stress et de l’anxiété, réussite scolaire, amélioration des fonctions cognitives, de l’attention et de la réussite scolaire) ou social (intégration, acceptation par ses pairs) (1). Les activités aérobies sont les plus bénéfiques, et plus le niveau d’activité est élevé, plus le bénéfice est grand. (2) Une régression des plaques d’athérosclérose est même observée dès 90 minutes d’activité physique modérée à intense par jour (3).En Europe, les études confirment clairement la sédentarité excessive des enfants. Une étude européenne (IDEFIX study 2006-2012) publiée en 2014 démontre qu’en Belgique, seuls 12% des filles et 20% des garçons atteignent l'objectif fixé dans les recommandations internationales (4). Par ailleurs, l'activité physique diminue avec l'âge. Ainsi, en Europe, 6 personnes de plus de 15 ans sur 10 ne pratiquent jamais ou quasiment jamais de sport ou d’activité physique (5). La mortalité liée à la sédentarité est actuellement estimée en Europe à 1.000.000 de morts par an (5).Cependant, parallèlement à cette sédentarité croissante, une population d’enfants athlètes se développe.  Il s’agit d’enfants entre 6 et 15 ans, dont le volume d’activité sportive intense, définie comme supérieure à 60% de la capacité d’effort maximale, dépasse 6-8 heures par semaine depuis au moins 6 mois.  L’enfant n’est pas un adulte en miniature, et sa réponse physiologique à l'effort diffère de celle de l’adulte en de nombreux points. Il serait plus sensible au choc sur le thorax pouvant entrainer un arrêt cardiaque, le commotio cordis, suite à une déformabilité plus importante de la cage thoracique (6). Son métabolisme énergétique musculaire est différent de l’adulte ; le pouvoir oxydatif du muscle est plus grand chez l’enfant, mais le pouvoir musculaire glycolytique est limité, ce qui entraine une plus faible lactatémie (7). Les réponses cardiovasculaires (fréquence cardiaque très élevée, tension artérielle plus basse) et hormonales (les cathécholamines plasmatiques sont plus basses au repos et augmentent moins à l’effort chez l’enfant prépubère) sont différentes également ; et il est beaucoup plus sensible à son environnement thermique (rapport surface cutanée/masse corporelle), d’où l’importance de l’hydratation. Chez ces enfants, on peut observer une adaptation cardiologique de type cœur d’athlète pédiatrique, pour laquelle des normes ont été établies. Devant le risque de mort subite augmenté, il faut éviter, d’une part, de banaliser des anomalies cardiovasculaires pathologiques, parfois discrètes, au risque d’ignorer des pathologies potentiellement graves ou pouvant être aggravées par la pratique sportive et, d’autre part, de prononcer des contre-indications abusives. De plus, des conseils de prévention sont aussi nécessaires pour éviter des excès parfois favorisés par l’attitude de parents ou de l'entourage (6). 
La mort subite à l’effort est estimée 2,5 fois plus fréquente chez les athlètes (9). Estimée à 0,6-3/100000 patients/année, elle touche principalement des sujets jeunes : 90% ont moins de 25 ans, et 60% ont moins de 18 ans (10). Bien que les accidents cardio-vasculaires soient exceptionnels chez l’enfant, en termes de mort subite à l’effort, ceux-ci sont loin d’être épargnés. 55 à 80% des accidents mortels à l’effort seraient d’origine cardio-vasculaire (10). Les principales causes cardiologiques de mort subite répertoriées sont :

  • Cardiomyopathie hypertrophique
  • Anomalie congénitale de naissance ou de trajet d’une artère coronaire
  • Myocardites
  • Arythmies (ARVD, Brugada, QT long, trouble de la conduction, WPW, CPVT, …)
  • Sténose aortique, syndrome de Marfan
Près de 80% des décès d’origine cardiovasculaire chez l’enfant surviennent durant une activité physique, et dans 87% des cas un moniteur est présent lors du décès (10), ce qui a entrainé la multiplication des défibrillateurs semi-automatiques et des formations en réanimation cardio-pulmonaire des entraineurs et professionnels du sport. 
Si la promotion du sport est aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique, la visite de pré-participation sportive et le certificat de non contre-indication sont tout aussi importants chez les enfants que chez les adultes de 50-60 ans ; plusieurs sociétés de cardiologie ou de médecine du sport ont édité des recommandations très claires en matière d’anamnèse et d’examen clinique (11).
La réalisation d’un ECG de repos systématique reste un sujet très controversé bien que de plus en plus de sociétés le recommandent. Une formation spécifique pour la lecture de cet ECG est un facteur majeur afin d’éviter les faux-positifs (jusque 40%), de connaître les particularités pédiatriques et de ne pas méconnaître une situation dangereuse.
Il est également recommandé lors de toute visite de pré-participation sportive d’éduquer le patient et sa famille aux règles de base de sécurité à l’effort. Dans notre service, nous utilisons principalement les 10 règles d’or des cardiologues du sport français (fig 3). Le recours à une consultation au moindre symptôme anormal et l’abstention de pratique sportive intense en cas de virose sont des points sur lesquels il convient d’insister.
En pratique, un bilan en consultation spécialisée est recommandé au moindre symptôme suspect, en cas d’antécédent familial significatif ou signe d’appel clinique chez l’enfant. Les patients porteurs d’une cardiopathie congénitale ou atteints d’une pathologie chronique répercutante nécessitent certainement également des conseils spécifiques. Un ECG d’effort est réalisable dès 5 ans sur tapis roulant et sur ergomètre chez les enfants mesurant plus d'1m20. L’analyse de l’ergospirométrie (VO2, ventilation, …) est plus impressionnante pour l'enfant étant donné l'utilisation d'un masque, et réalisable à partir de 7-8 ans. Elle permet d’évaluer à la fois l’adaptation cardiaque, respiratoire et musculaire à l’effort, et de déterminer le facteur limitant.
En conclusion, le sport doit être encouragé à tout âge et pour tous. Même si certains enfants sont atteints de pathologie sévère, l’activité physique doit simplement être adaptée, tant au niveau du type d'activité que de son intensité. L’enfant athlète n’est pas un adulte en miniature, et le cœur de l'enfant présente des risques et spécificités structurelles, fonctionnelles et électrocardiographiques, qui lui sont propres. De plus, l’adaptation physiologique à l’effort est très différente avant et après la puberté. Tout symptôme à l’effort rapporté par l’enfant doit être entendu et exploré. Le symptôme doit être expliqué et compris avant la reprise d’une activité physique intensive.
 
  1. A Poitras VJ1, Gray CE1 and al., Systematic review of the relationships between objectively measured physical activity and health indicators in school-aged children and youth. . Physiol. Nutr. Metab. 4-2016 : s197-s239
  2.  I Janssen, AG Leblanc. Systematic review of the health benefits of physical activity and fitness in school-aged children and youth. Int J Behav Nut Phys activity 2010 ;7 :40-45
  3. Hambrecht R1, Niebauer J. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. J Am Coll Cardiol 1993 Aug 22(2) 468-477
  4. International Journal of Obesity (2014) s135-s143
  5. www.euro.who.int/physicalactivity 09/2015
  6. Dr J Gauthier (Arles) et dr François Carré (Rennes) , le cœur de l’enfant athlète. Cardio et sport n°25, novembre 2010
  7. Beck F et al. Alcool, tabac, cannabis et autres drogues illicites parmi les élèves des collèges et lycées. Espad 99 France. OFDT 2002
  8. Haralambie G. enzyme activities in skeletal muscle of 13-15 years old adolescents. Bull Europ Physiopath Resp 1982
  9. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003;42:1959–1963
  10. PRÉVENTION DES ACCIDENTS CARDIOVASCULAIRES LIÉS AU SPORT CHEZ L'ENFANT (http://www.clubcardiosport.com)
4ème Journée Régionale du Club Mont-Blanc Cœur et Sport. Chamonix 20 Novembre 2010 Un article de François Marçon, mis à jour novembre 2013.
  1. https://www.escardio.org/Sub-specialty-communities/European-Association-of-Preventive-Cardiology-(EAPC)


 



Informations pratiques

Consultation multidisciplinaire d’effort pédiatrique mercredi matin, pc de pédiatrie CHR Citadelle
Drs C Jacquemart (cardiopédiatre) et C Kempeneers (pneumopédiatre) RDV 04/2256170

Service de cardiologie du CHR Liège