Articles

Douleurs mécaniques de la main. Focus sur les fractures du pouce

03/12/2018

Dr Michel PIRE

Toutes les douleurs sont mécaniques - puisque la main est une mécanique ! - raison pour laquelle les chirurgiens de la main sont des mécaniciens.

La main est cependant une mécanique intelligente grâce à sa sensibilité et sa proprioception, ce qui la rendra toujours supérieure à quelque prothèse que ce soit.

Eliminons d’emblée le superflu des fractures du pouce.

Le pouce est seul face aux autres rayons et ne reçoit donc aucun support latéral. Ceci signifie que les contentions doivent être circulaires et confectionnées sur mesure.

Seuls les arrachements dorsaux non déplacés de P2 peuvent être traités par une attelle dorsale.

Les attelles du commerce n’offrent pas la stabilité latérale indispensable. Elles sont de plus beaucoup plus onéreuses et, en cas de remboursement, excluent la prescription et le remboursement de tout autre appareil orthétique pendant trois ans.

Pour le reste, il n’y a pas de différence significative avec les autres rayons : les fractures incomplètes et longitudinalement stables seront traitées de manière orthopédique. Les fractures articulaires déplacées doivent être opérées rapidement (10 jours). La fonction de la trapézo-métacarpienne est primordiale, car c’est elle qui nous donne l’opposition et nous différencie des autres animaux.

Commençons par les douleurs qui demandent une prise en charge rapide et, préférentiellement, spécialisées. En hôpital de jour, la douleur postopératoire est assez bien contrôlée par l’appel systématique du lendemain : les infirmières recontactent tous les patients le lendemain de l’intervention et le chirurgien est prévenu du ou des problème(s) et recontacte lui-même le patient.

En cas de traumatisme, le diagnostic est assez aisé et une visite aux urgences est utile avec rappel éventuel du chirurgien spécialiste.

Il faut penser à adresser immédiatement aux urgences un patient victime d’une plaie pénétrante ou d’un écrasement et dont les douleurs pulsatiles de départ deviennent intolérables (et résistantes à la morphine), puis s’accompagnent de parésie et d’hypoesthésie. Il s’agit d’un syndrome de Loges qui doit être opéré pour bien faire dans les 6 heures.

Une autre lésion qui requiert un avis urgent en chirurgie de la main est une plaie d’allure bénigne au dos d’une métacarpo-phalangienne après une bagarre. La dent de l’adversaire a souvent pénétré la métacarpo-phalangienne provoquant une arthrite qui laissera des séquelles potentiellement importantes si une prise en charge agressive n’est pas réalisée.

Une pathologie qui tend à disparaître est la brûlure par acide fluorhydrique. Lors de la mode de la gravure sur verre, celle-ci était fréquente. Tout patient qui a manipulé de l’acide fluorhydrique sans gant et qui se plaint de douleurs à hauteur d’une pulpe doit être adressé dans un service d’urgence pour hospitalisation et perfusion de gluconate calcique sous peine de perdre au moins une phalange.

Les infections de la main n’ont habituellement pas de traduction biologique. La leucocytose et le CRP ne changent pas. Elles vont classiquement commencer la nuit de manière pulsatile. Le diagnostic se fait sur la nature des douleurs et la palpation des adénopathies épitrochléennes et axillaires. Les corticoïdes, trop souvent prescrits, masquent les adénopathies et les conséquences de l’infection.

Les abcès de la main seront énumérés. Leur prise en charge me semble incomber aux chirurgiens de la main.

Il faut penser à une infection en cas d’automutilation par arrachage d’envie, jardinage dans les épineux, bricolage électrique et usage d’outils à haute pression. Les morsures animales doivent être vues aux urgences. Dans les cas de lésions par félidés, il faut souvent résister à l’envie de débrider ou vidanger des lésions ou des adénopathies abcédées et plutôt prescrire une tétracycline pendant trois semaines.

Certaines pathologies chroniques peuvent se manifester de manière aiguë. Il n’y aura, à ce moment, pas d’adénopathie.

Les calcifications amorphes peuvent toucher n’importe quelle zone de la main, mais se présentent le plus souvent en para-articulaire ou intratendineux.

La calcinosis circumscripta atteindra les pulpes des sclérodermiques et autres lupiques.

La chondrocalcinose et les autres arthropathies microcristallines feront gonfler préférentiellement le poignet.

Pour chacune de ces pathologies, les douleurs débuteront le plus souvent la nuit et s’accompagneront de rougeur et de gonflement, sans adénopathie, à l’inverse d’une éventuelle arthrite infectieuse.

Finissons-en avec les douleurs localisées et électives en évoquant deux causes ne demandant pas une prise en charge urgente : les tendinites et les tumeurs.

Tous les tendons engainés de synoviale peuvent s’enflammer et crépiter en cas de surcharge de travail. Il y aura toujours une notion de travail inhabituel et fréquemment une crépitation. Le traitement est l’immobilisation et le repos.

Les entésopathies surviennent de manière progressive et peuvent être prises en charge en consultation sur rendez-vous.

Il n’y a que deux réelles tendinites spécifiques : le doigt à ressaut et la tendinite de De Quervain.

Les tumeurs ne sont douloureuses que si elles compriment ou envahissent un nerf à l’exception notable du glomus. La tumeur glomique est électivement douloureuse et souvent ignorée ou méconnue. Il faut y penser en cas de douleurs extrêmement importantes avec un examen clinique très pauvre et une notion d’aggravation au froid. La plupart des examens complémentaires sont inutiles, tellement la tumeur est petite.

L’os n’est douloureux qu’en cas d’atteinte de son périoste (trauma …), sauf en cas d’ostéome ostéoïde classiquement douloureux la nuit et dont les plaintes sont soulagées par aspirine. La radiographie suffit habituellement au diagnostic.

Passons maintenant aux douleurs mal localisées, le plus souvent d’origine neurologique.

Les vaisseaux ne déterminent que peu de douleurs. Les thromboses veineuses sont de diagnostic évident et ne doivent demander une prise en charge rapide qu’en cas de thrombose proximale. Ces lésions, relativement rares, doivent être adressées en urgence pour thrombolyse.

Les douleurs ischémiques sont rares aux membres supérieurs. Elles sont caractéristiquement améliorées par la déclivité, au contraire de quasi toutes les autres plaintes touchant les membres supérieurs et les mains.

Les maladies inflammatoires vont déterminer des douleurs diffuses accompagnées de gonflement et de modifications à la biologie, avec douleurs également à l’usage.

L’arthrose va typiquement donner des douleurs essentiellement à l’usage et pour certains gestes spécifiques comme la torsion pour la rhizarthrose.

Les compressions nerveuses tronculaires vont donner des douleurs nocturnes ascendantes avec une distribution correspondant au tronc nerveux atteint (comme l’annulaire et l’auriculaire pour le nerf ulnaire).

Les compressions hautes, médullaires ou cervicales, déterminent le plus souvent des douleurs descendantes ayant fréquemment débuté la nuit, avec fatigabilité diurne et un territoire de distribution qui n’est pas toujours très précis.

Les compressions du plexus brachial (défilé costo-scalénique ou TOS) nous arrivent le plus souvent en consultation avec des diagnostics de tendinite à répétition. Les douleurs surviennent essentiellement le jour pour le maintien de posture (travail au clavier, se sécher les cheveux, porter les courses …) et prédominent du côté ulnaire. Il s’agit d’une maladie de la sédentarité. Les douleurs d’origine neurologique ne demandent pas de prise en charge urgente.