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Epargne musculaire

10/09/2018

Traditionnellement, la chirurgie du rachis se réalise par une approche dorsolombaire médiane avec décollement des muscles paravertébraux. Cette voie d’abord reste une technique de choix dont les résultats à long terme ne sont plus à démontrer. Des études récentes ont néanmoins permis de mettre en évidence que le respect, dans la mesure du possible, des muscles paravertébraux, conditionne les capacités de rééducation postopératoire. Aux cours des dernières années, l’avènement des techniques « moins invasives » a permis de réaliser le même geste thérapeutique tout en minimisant le traumatisme opératoire. Elles permettent de diminuer les douleurs postopératoires, le risque de saignement, le temps d’hospitalisation et la période de convalescence, ce qui représente des avantages indéniables pour le patient.
Ces techniques sont envisageables dans différentes pathologies.

Hernie discale et canal lombaire étroit
Il y a encore quelques années, les chirurgies des hernies discales étaient encore synonymes d’alitement prolongé avec hospitalisation de longue durée. Les techniques chirurgicales ont progressivement évolué et il est maintenant possible de réaliser cette opération par une incision d’à peine 2 cm à l’aide d’un tube de travail et d’un microscope opératoire (cf. figure 1). Cette technique n’entraîne qu’un délabrement musculaire mineur ce qui autorise une mobilisation très précoce en postopératoire. Un programme de chirurgie de hernie discale en hôpital de jour a d’ailleurs été initié cette année dans notre service grâce à cette approche. Cette voie d’abord est également envisageable pour la chirurgie du canal lombaire étroit de 1 ou 2 niveau(x).

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La chirurgie des lombalgies isolées
La chirurgie n’est, bien entendu, pas le traitement de première ligne dans ce type de pathologie où la prévention et les traitements de physiothérapie restent indispensables. Néanmoins, elle peut être envisagée en cas de persistance de douleurs lombaires décrites comme insoutenables et en cas d’échec des traitements conservateurs bien suivis. Les principales indications chirurgicales de lombalgies isolées sont :
• la discopathie dégénérative mono(ou bi)étagée(s) et en particulier inflammatoire (type I selon la classification  de MODIC),
• les lésions arthrosiques dégénératives entraînant une instabilité rachidienne,
• la spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis,
• la scoliose dégénérative.
Le traitement de choix pour traiter ces différentes pathologies reste l’arthrodèse mono- ou pluri-étagée(s).

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Techniques chirurgicales
Outre l’intérêt de stabiliser un segment pathologique et douloureux, les deux points importants qui semblent conditionner la bonne évolution à long terme des patients bénéficiant d’une arthrodèse sont le respect de la balance sagittale (restaurer la lordose) et l’épargne des muscles paravertébraux. La façon de réaliser les arthrodèses lombaires a donc évolué avec le temps. La technique initiale associait la réalisation d’un vissage pédiculaire postérieur à une greffe osseuse postérolatérale le long des articulaires postérieures. Elle présente des résultats insuffisants à long terme.
La greffe postérieure a donc progressivement été remplacée, puis supplantée, par la mise en place de greffons intersomatiques (cages) qui a pour avantages de :
• donner une stabilité immédiate,
• augmenter l’espace intervertébral et donc la lordose,
• permettre la correction d’un listhésis,
• recalibrer les trous de conjugaison (en cas de sténose foraminale).
Différentes voies d’abord et techniques ont été élaborées au fil des ans.
Les techniques qui restent le plus fréquemment utilisées à ce jour sont les techniques dites postérieures. Elles associent le vissage pédiculaire à la mise en place de greffons intersomatiques par un abord postérieur (PLIF : laminectomie préservant les articulaires postérieures) ou par un abord postéro-latéral (TLIF : laminectomie avec
arthrectomie). Ces voies d’abord autorisent une restauration partielle de la lordose (taille des cages limitée par la voie d’abord) mais surtout, permettent d’y associer un geste de décompression nerveuse. Lorsqu’elles sont réalisées de façon classique, elles occasionnent néanmoins un affaiblissement des muscles paravertébraux.
La volonté de corriger davantage la lordose lombaire (par la mise en place de cages plus grandes), ainsi que de préserver la musculature postérieure, a entraîné l’émergence des techniques alternatives qui associent ces deux avantages. Ce sont les voies dites antéro-latérales :
• La voie antérieure (ALIF) : incision sous ombilicale avec abord rétropéritonéal donnant essentiellement accès aux disques L4-L5 et L5-S1, le carrefour aortique limitant l’accès des autres niveaux (figure 3).
• La voie latérale (XLIF) : incision latérale avec abord retropéritonéal et à travers le muscle psoas ce qui expose à un risque de lésion du plexus lombaire. Cette technique permet un abord allant de L2 à L5.
• La voie oblique (OLIF) : d’apparition plus récente, elle est réalisée par une incision similaire au XLIF
mais aborde le disque intervertébral par le bord antérieur du psoas en le respectant (figure 4). Elle permet d’accéder également de L2 à L5 mais limite donc fortement le risque de lésion du plexus lombaire. Elle est donc dorénavant préférée au XLIF.
Ces techniques peuvent éventuellement être associées à un vissage pédiculaire postérieur (percutané avec scanner peropératoire) en cas de nécessité.

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Conclusion
La chirurgie rachidienne moins invasive représente certainement une perspective d’avenir. Elle ne modifie pas les indications opératoires, mais dans les cas bien sélectionnés, elle permet de réduire la morbidité et accélère la récupération.