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Exploration métabolique des lithiases rénales récidivantes

24/11/2017

Dr. Luc Radermacher
 
La lithiase rénale récidivante est très fréquente dans nos pays développés, puisque sa prévalence générale est de 5%. Notre alimentation, et particulièrement notre suralimentation, en est en partie responsable ; mais d’autres facteurs, génétiques ou acquis, y participent aussi et peuvent être identifiés dans plus de 90% des cas.
La symptomatologie bruyante de la colique néphrétique, expression immédiate de l’expulsion d’un calcul, ainsi que les complications fonctionnelles rénales potentielles (surinfection avec transformation coralliforme et/ou pyélonéphrite, néphrocalcinose, insuffisance rénale aiguë ou chronique rapidement progressive) sont les raisons qui justifient que l’on ne se  limite plus à la simple extraction des lithiases et que l’on cherche à identifier les facteurs métaboliques favorisants, en vue d’instaurer un traitement préventif.
 
Exploration ambulatoire en 3 phases 

  1. Identification de la nature du calcul (si disponible) par une étude spectromorphométrique
Cette approche morphologique de la lithiase permet non seulement d’identifier son « nucléus », qui est le point de départ de la confection de la pierre (- il peut s’agir d’une plaque de Randall mais également d’éléments mineurs (acide urique, par exemple) de la composition globale du calcul-), mais aussi d’identifier avec précision tous les composants majeurs et mineurs, dont les proportions respectives orienteront le diagnostic étiopathogénique. Un taux élevé de carbonatation (>15%) des éléments phosphatés permet, par exemple, d’affirmer un processus lithogène d’origine infectieuse, même en l’absence d’un calcul coralliforme. Cet examen spectromorphométrique est à réaliser sur chaque calcul que l’on a pu récupérer, la nature des lithiases et donc des facteurs de risques étant changeante.
 
  1. Identification des facteurs de risques de la lithogenèse
  • Analyse orientée des urines de 24H que le patient doit collecter dans ses conditions de vie habituelles, toujours à distance (minimum 2 mois) d’une crise de colique néphrétique ou de toute intervention urologique (lithotritie, …). Dans l’exemple de la lithiase oxalo-calcique, nous évaluons ses promoteurs (oxalurie, calciurie, uricosurie, phosphaturie, pH)  et inhibiteurs (citraturie, magnésurie, pH) potentiels.
  • Analyse du sédiment et de la culture urinaires sur un échantillon frais, à la recherche d’une cristallurie et d’une infection
  • Identification de la nature des cristaux observés
  • Recherche d’anomalie(s) morphologique(s) des reins favorisant la stase urinaire (malformations congénitales diverses, maladie de Cacci-Ricci, grossesse, …).
 
  1. Identification de l’origine physiopathologique du ou des facteur(s) de risques identifié(s)
          Différentes épreuves dynamiques sont alors programmées. Dans
          l’exemple d’une hypercalciurie, un test de surcharge calcique oral sera
          réalisé afin d’en établir son origine (« absorptive », « résorptive », ou
          « rénale »), indispensable à l’élaboration d’un traitement préventif adapté.
 
Suite à cette exploration, un programme de prévention personnalisé est établi. Parmi les mesures proposées, nous distinguons les mesures générales valables pour tout type de lithiase et les mesures spécifiques découlant de l’exploration métabolique. Nous soulignons l’importance de respecter ces conseils, surtout durant la saison à haut risque (de mai à septembre), en rappelant qu’un calcul peut se former en 10 à 15 jours et qu’une fois formé, sa dissolution par des moyens diététiques ou médicamenteux est généralement impossible.
 
Les mesures de prévention 

1. Les mesures générales
  • Nécessité d’un apport hydrique suffisant afin d’obtenir une dilution idéale des urines (qui réduit le risque de cristallisation), l’objectif étant de maintenir une diurèse de 24H de minimum 2 litres, quelles que soient les conditions météorologiques ou socio-professionnelles.
  • Traitement de toute infection urinaire et bactériuries pathologiques, en particulier chez les femmes, s’il persiste des calculs caliciels. Si un mécanisme lithogénique infectieux est incriminé, tous les calculs résiduels doivent être extraits dans la mesure du possible.
 2. Les mesures spécifiques
  • Mesures diététiques adaptées.  Ex : éviter les aliments riches en oxalates dans les lithiases oxalo-calciques (rhubarbe, chocolat, …), ou en purines (abats, anchois, …) dans les calculs d’acide urique. Un avis diététique peut être demandé pour un « rééquilibrage » calorico-protidique avec une éventuelle optimisation des apports en calcium (0,8- 1g/24H) dans les hypercalciuries absorptives.
  •  Compléments nutritionnels ciblés.  Ex : Citrate de potassium (Dacitrin°) devant une hypocitraturie, Mg en dehors des repas pour une hypomagnésurie, ou encore vitamine B6 dans l’oxalose. Un complément de Ca/Mg faiblement dosé (Renepho°) peut même être prescrit au moment des repas en cas d’hyperoxalurie entérique.
  • Traitements médicamenteux ciblés.  Ex : un thiazide dans le diabète calcique, l’allopurinol face à l’hyperuricosurie, ou encore la pénicillamine dans la cystinurie.
  • Traitements chirurgicaux ciblés.  Ex : la parathyroïdectomie dans l’hyperparathyroïdie, ou encore l’extraction de calculs résiduels (lithotritie / lithotomie) en cas de surinfection.
Toutes ces mesures permettent, dans 90% des cas, d’éviter les récidives, et/ou la croissance des calculs résiduels, pour autant, bien entendu, que le patient soit  compliant au traitement; ce qui n’est pas toujours le cas dans cette population comptant majoritairement des « bons vivants ».
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 



Informations pratiques

Service de néphrologie du CHR Liège