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Imagerie de la maltraitance physique de l'enfant

06/05/2019

Dr Léon RAUSIN

INTRODUCTION
Le service d’urgence de radiologie constitue une porte d’entrée non négligeable dans la prise en charge initiale de l’enfant maltraité physiquement. Les lésions osseuses sont parfois subtiles et difficiles à mettre en évidence. La reconnaissance des lésions « suspectes » nécessite une grande expérience en radiologie pédiatrique.

La connaissance des mécanismes traumatiques est essentielle. Le petit enfant est le plus souvent secoué (voir figure 1), ce qui provoque des lésions cérébrales et osseuses typiques à côté desquelles il ne faut pas passer car l’importance du secouage est parfois telle qu’il entraine des lésions graves pouvant être responsables d’un handicap définitif ou même du décès de l’enfant. Les petites secousses itératives peuvent également mener à des lésions microtraumatiques répétées délétères pour le cerveau de l’enfant.

Pour être reconnu comme centre de référence pour la prise en charge de la maltraitance, le service d’urgence de radiologie doit répondre aux critères suivants :
  • Permanence technique et médicale 24 heures sur 24, 7 jours sur 7,
  • Rôle de garde de rappel pour les médecins radiopédiatres.
La brève revue qui suit a pour but d’illustrer le rôle du radiopédiatre.

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Figure 1 : Enfant secoué. © Lonergan Radiographics 2003.

LÉSIONS OSSEUSES
Chez le nourrisson et le jeune enfant, un mécanisme traumatique souvent rencontré est celui de l’enfant secoué. Les secousses par les membres ou par le tronc déterminent des lésions assez spécifiques qu’il convient de distinguer du traumatisme accidentel banal de l’enfant qui apprend à marcher (« toddler’s fracture » dans la littérature anglo-saxonne) et des ostéopathies de carence.

Les lésions atteignent la « virole périchondrale » qui est une zone de fragilité particulière à la jonction entre le cartilage de croissance et l’os métaphysaire.

Ces fractures sont difficiles à identifier et nécessitent une technique rigoureuse et un oeil expert. Les fractures de côtes ou d’apophyses de vertèbres sont pratiquement synonymes d’enfant battu en dehors d’un polytraumatisme connu.

Les fractures spiroïdes des diaphyses et les fractures obliques juxtamétaphysaires du jeune enfant doivent être
considérées comme suspectes en l’absence de corrélation précise avec un traumatisme.

Sur le plan technique, en cas de suspicion de maltraitance, il est important de respecter scrupuleusement les règles techniques du protocole proposé par l’ACR (American College of Radiology) et adapté par l’ESPR (European Society of Pediatric Radiology).

La connaissance des différents stades de guérison des fractures de l’enfant est également très importante car la présence de plusieurs fractures d’âges différents signe le diagnostic d’enfant battu.

L’examen scintigraphique du squelette entier est d’interprétation difficile en raison de l’hyperfixation physiologique des zones de croissance, donc des métaphyses qui sont précisément le siège de fractures suspectes.

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LÉSIONS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
Ici encore, le mécanisme lésionnel le plus fréquent chez le nourrisson est le secouage. L’enfant ainsi maltraité peut alors souffrir de graves lésions cérébrales dont les séquelles seront responsables de handicap et qui peuvent entraîner la mort de l’enfant.

L’échographie transfontanellaire n’est pas formellement indiquéemais dans certaines circonstances, elle permet de mettre en évidence fortuitement et de façon non irradiante les lésions hémorragiques interhémisphériques « biphasiques » typiques.

Le CT Scanner est d’accès facile et permettra lui aussi de mettre en évidence les zones de contusion, les hématomes et les ruptures des « veines ponts ».

L’IRM est indispensable pour le bilan lésionnel complet. Cet examen n’est pas pratiqué en urgence car il nécessite une anesthésie générale chez le petit enfant.

Les séquences adaptées permettent d’évaluer l’étendue des lésions anoxo-ischémiques dont le pronostic peut être très sombre en matière de séquelles, voire de survie de l’enfant.

La suspicion de maltraitance constitue une des rares indications de radiographie du crâne chez l’enfant. La découverte de fractures complexes est évocatrice du diagnostic d’enfant battu.

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LÉSIONS VISCÉRALES
L’enfant maltraité peut être aussi victime de lésions viscérales : fracture du pancréas, du foie ou de la rate. L’échographie et le scanner permettent d’en faire le diagnostic.

CONCLUSIONS
L’équipe de radiologie joue un rôle important dans la prise en charge initiale de la maltraitance physique de l’enfant, car la demande de radiographie constitue souvent la porte d’entrée de l’enfant dans le circuit thérapeutique. La reconnaissance des lésions est un élément essentiel du pronostic vital de l’enfant battu.

LA CELLULE MALTRAITANCE DU CHR LIÈGE
Intégrée au service de pédiatrie depuis plus de dix ans, la cellule maltraitance du CHR Liège a créé une unité hospitalière spécifique qui rassemble les enfants victimes de maltraitance. Unique en Belgique, cette nouvelle unité permet une prise en charge globale adaptée aux besoins de ces enfants.
Contact : 04 321 54 37