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Infiltrations rachidiennes sous contrôle scanner

07/05/2019

Dr Frédéric MAISSE

INTRODUCTION
L’histoire naturelle de la grande majorité des hernies discales étant la restitution « ad integrum » des contours du disque, le double but de l’infiltration de corticoïde est un test diagnostic confirmant l’origine des douleurs et thérapeutique en soulageant le patient.

L’infiltration doit être effectuée après un traitement médical correctement conduit (repos avec traitement antalgique et anti-inflammatoire per os pendant 3 à 4 semaines).

La réalisation de la procédure au scanner permet d’avoir un contrôle précis du bon positionnement de l’aiguille et de permettre une reproductibilité du geste.

Selon différentes études, l’efficacité des infiltrations de corticoïdes a été démontrée avec 65 à 70 % de patients soulagés de manière durable (> 12 mois).

POUR QUI ET COMMENT
Les indications des infiltrations de corticoïdes sont les douleurs radiculaires, rattachées à un conflit discal, à une sténose arthrosique du foramen ou un canal lombaire étroit.

On utilise deux types d’abord : une voie foraminale péri radiculaire (à l’étage cervical et lombaire) pour les hernies latérales et une voie épidurale (utilisée uniquement à l’étage lombaire) pour la hernie médiane et le canal lombaire étroit.

L’étage à infiltrer est fonction de l’origine de conflit :
  • Le même niveau pour une hernie foraminale cervicale ou lombaire,
  • Le niveau sus-jacent pour un canal lombaire étroit,
  • Le niveau sous-jacent pour un conflit postéro latéral lombaire.
Après positionnement de l’aiguille sous contrôle CT, on injecte 0,5cc de produit de contraste non ionique (Omnipaque°) afin de confirmer l’absence de cathétérisme vasculaire. On réalise ensuite l’infiltration avec 5mg/1ml (étage cervical) ou 10mg/2ml (étage lombaire) de Dexaméthasone Sodium Phosphate (corticoïde non particulaire). Pas de précaution particulière en post opératoire. Repos relatif de 24 heures.

Pour le même épisode douloureux, on réalisera un maximum de 3 infiltrations à dix jours d’intervalle.

PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS
  • Site opéré : infiltration à réaliser à distance du site chirurgical.
  • Fistule artérioveineuse durale : contre-indication absolue.
  • Antiagrégant :
  1. Cardioaspirine, Asaflow : ne pas arrêter.
  2. Plavix, Efient : stop 5 jours avant la procédure.
  3. Ticlid : stop 7 jours avant la procédure.
  • Anticoagulants :
  1. Sintrom : stop 5 jours avant la procédure.
  2. Fraxiparine, Clexane, Fraxodi : stop 12 heures avant la procédure.
  3. Pradaxa, Eliquis, Xarelto : stop 2 à 3 jours avant la procédure.
RISQUES ET COMPLICATIONS
Les risques potentiels doivent être parfaitement connus du médecin prescripteur et le patient devra en être informé (signature d’un consentement éclairé) :
  • Malaise vagal et exacerbation transitoire de la douleur : relativement fréquent.
  • Réaction allergique au produit de contraste : si ATCD d’allergie, le patient sera préparé.
  • Complications infectieuses extrêmement rares. Examen réalisé dans des conditions d’asepsie stricte.
  • Complications hémorragiques : 1 cas décrit d’hématome épidural.
  • Complications neurologiques extrêmement rares mais potentiellement gravissimes, décrites dans la littérature : AVC, para- et tétraplégie.
CONCLUSIONS
L’infiltration rachidienne de corticoïdes sous contrôle CT est réalisée en pratique courante depuis plusieurs années au CHR Liège (> 10.000 infiltrations lombaires et > 2.500 infiltrations cervicales comptabilisées depuis 2010 dans le service d’imagerie médicale).

Réalisée dans des conditions rigoureuses par une équipe expérimentée, elle permet de soulager efficacement et durablement le patient algique en réduisant au maximum les risques inhérents à la procédure.

Il convient finalement d’insister sur l’importance d’une indication correctement ciblée en fonction de la clinique (le numéro de la racine à infiltrer doit-être précisé) et d’un dossier d’imagerie complet (CT ou IRM).

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