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La chirurgie thoracique pour les cancers pulmonaires

14/08/2019

S’il n’est que le troisième cancer en nombre de cas, le cancer du poumon est le premier en termes de mortalité. Malgré les progrès thérapeutiques, la meilleure chance de guérison reste la chirurgie lorsque la tumeur est localisée.

En Belgique, on en diagnostique plus de 8.000 par an. En 2025, le nombre de patients atteints d’un cancer pulmonaire serait de plus de 10.600. Il s’agit de la première cause de décès par cancer chez l’homme (un homme sur dix en Belgique), et de la seconde chez la femme. Pourtant, la fréquence augmente chez la femme et il est, dans la grande majorité des cas, provoqué par le tabac. La survie à cinq ans est faible : de l’ordre de 15 à 20 %1,2. Ce n’est pas une raison pour baisser les bras. La lutte contre le cancer se fait souvent par petits pas, sur une multitude de fronts. Agir sur la précision du diagnostic et la qualité des traitements permet incontestablement de gagner des années de vie et d’améliorer la qualité de vie.


Tous les cas de cancer du poumon traités au CHR Liège sont discutés à l’occasion de réunions hebdomadaires pluridisciplinaires. Ce groupe comprend les pneumo-oncologues, anatomo-pathologistes, spécialistes en imagerie médicale qui ont pour tâche de préciser l’extension de la tumeur, chirurgiens thoraciques, radiothérapeutes et coordonnateurs de soins oncologiques.

Cette approche permet, en mettant en commun les compétences, d’adopter l’attitude la plus appropriée pour
chaque patient, en conformité avec les progrès les plus récents de la médecine.

Le traitement du cancer du poumon dépend du type histologique et du stade de la maladie. L’évaluation de l’opérabilité repose sur les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), les explorations cardio-vasculaires et les tests d’exercice (VO2max).

Les cancers limités au poumon sont traités par une intervention chirurgicale. Lorsque le cancer du poumon est détecté suffisamment tôt, l’ablation de la tumeur, qui vise à réséquer complètement la tumeur, permet d’obtenir dans certains cas des guérisons.

Le chirurgien fera l’ablation soit d’une petite partie du poumon(résection cunéiforme périphérique), soit d’un segment (segmentectomie), soit d’un poumon en entier (pneumonectomie). Le plus souvent, la chirurgie consiste en une lobectomie associée à l’ablation des ganglions lymphatiques situés sur le côté du poumon cancéreux (curage ganglionnaire).

La lobectomie consiste à enlever le lobe du poumon où siège la tumeur. Selon la taille et quantité de tissu à enlever, cette intervention peut être réalisée par thoracotomie ou par intervention mini-invasive vidéo-assistée (VATS) ou robot-assistée (RATS)3.

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Actuellement, seuls les cancers de stade précoce sont opérés selon cette technique mini-invasive, soit près de la moitié des cancers du poumon opérables. Les contre-indications sont donc les stades avancés et certains antécédents chirurgicaux. Cette chirurgie s’apparente à une chirurgie par coelioscopie. L’intervention se déroule selon les mêmes règles qu’une intervention classique pour exérèse d’un cancer du poumon mais, et c’est là l’avantage, sans aucune ouverture en dehors de 3 à 4 incisions de 10 mm qui permettent l’introduction des instruments chirurgicaux et d’un endoscope orientable relié à une caméra de haute définition dont l’image est projetée sur deux écrans. Grâce à ces images très précises, la dissection des vaisseaux et des bronches est réalisée en toute sécurité. En fin d’intervention, l’une de ces incisions est agrandie sur une longueur de 4 à 8 cm pour extraire le lobe pulmonaire et la tumeur.

Une fois la tumeur extraite, l’intervention est complétée par la dissection et l’exérèse de tous les ganglions susceptibles d’être envahis par le cancer. Ces ganglions seront analysés pour, d’une part, avoir plus de précision sur le pronostic et juger de l’éventualité d’une chimiothérapie postopératoire.

Le principal avantage par rapport à une chirurgie par thoracotomie est l’importante réduction de la douleur postopératoire. L’ouverture du thorax entraîne en effet des douleurs liées à la section des muscles, à l’écartement des côtes et au traumatisme des nerfs intercostaux. On considère que les douleurs post-thoracotomies sont parmi les plus importantes et qu’elles entraînent des séquelles dans 15 à 20 % des cas. Outre son aspect pénible pour les patients, la douleur est elle-même source de complications respiratoires4,5.

La durée d’hospitalisation est réduite et le retour à une activité normale est plus rapide. La durée moyenne d’hospitalisation de ces patients est de sept jours et 50 % d’entre eux peuvent quitter l’hôpital avant le 5e jour postopératoire.

La lobectomie pulmonaire pour cancer par thoracoscopie est une intervention sûre, aux résultats identiques à la thoracotomie, dans le respect des règles de la chirurgie carcinologique : la résection est complète, le curage ganglionnaire est adéquat.

En dépit de progrès certains dans la prise en charge péri-opératoire et la sélection des patients, la chirurgie thoracique pour cancer présente encore une morbi-mortalité non négligeable, liée à l’étendue de la résection mais aussi et surtout aux comorbidités. La mortalité opératoire après chirurgie d’exérèse pulmonaire pour cancer se situe entre 3 et 6 %. La chirurgie thoracique est associée à une incidence de 13 à 28 % de complications pulmonaires sévères, les complications cardiovasculaires étant de l’ordre de 10 %6,7. Par exemple, au CHR Liège, une équipe de kinésistes et anesthésistes suivent les patients intensivement dans le trajet pré et postopératoire pour éviter au maximum les complications respiratoires.

Dans un rapport de l’agence intermutualiste publié en 2016, près d’un tiers des hôpitaux ayant réalisé des opérations de chirurgie du cancer du poumon en 2014 en comptent moins de dix par an8. La mortalité pour la chirurgie du cancer du poumon à soixante jours est deux fois plus élevée dans les centres qui pratiquent moins de dix interventions par an que dans ceux qui en réalisent davantage. C’est ce qui ressort d’un rapport publié aujourd’hui par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE). Il révèle de grandes différences de qualité entre les hôpitaux. De même, on a constaté après un an que les chances de survie pour une chirurgie du cancer du poumon sont moindres dans les hôpitaux qui comptent moins de dix opérations.

Les gros centres où de nombreuses interventions sont pratiquées peuvent non seulement compter sur une plus grande expérience du chirurgien, mais également de toute l’équipe multidisciplinaire qui l’entoure, du diagnostic à la prise en charge postopératoire. Au CHR Liège, on effectue au minimum soixante lobectomies par an, sans inclure les autres formes de chirurgie thoracique pour les cancers pulmonaires.

En conclusion, le CHR Liège possède une équipe multidisciplinaire prête à guider les patients atteints d’un cancer pulmonaire pendant leur traitement.



Sources

1. Cancer burden in Belgium 2004-2013, Belgian Cancer Registry, Brussels 2015.
2. Cancer Incidence Projections in Belgium, 2015 to 2025, Belgian Cancer Registry, Brussels 2017.
3. Cao C, D’Amico T, Demmy T, Dunning J, Gossot D, Hansen H, He J, Jheon S, Petersen RH, Sihoe A, Swanson S, Walker W, Yan TD; International VATS Interest Group. Less is more: a shift in the surgical approach to non-small-cell lung cancer. Lancet Respir Med. 2016;4:11-2.
4. Flores RM, Park BJ, Dycoco J, Aronova A, Hirth Y, Rizk NP, Bains M, Downey RJ, Rusch VW. Lobectomy by video-assisted thoracic surgery (VATS) versus thoracotomy for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138:11-8.
5. Whitson BA, Andrade RS, Boettcher A, Bardales R, Kratzke RA, Dahlberg PS, Maddaus MA. Video-assisted thoracoscopic surgery is more favorable than thoracotomy for resection of clinical stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2007;83:1965-70.
6. Takamochi K, Oh S, Matsuoka J, Suzuki K. Risk factors for morbidity after pulmonary resection for lung cancer in younger and elderly patients. Interac CardioVasc and Thorac Surg. 2011; 12: 739-43.
7. Sandri A, Papagiannopoulos K, Milton R, Kefaloyannis E, Chaudhurri N, Poyser E, Spencer N, Brunelli A. Major morbidity after video-assisted thoracic surgery lung resections: a comparison between the European Society of Thoracic Surgeons definition and the Thoracic Morbidity and Mortality system. J Thorac Dis. 2015; 7: 1174–80.
8. L’agence intermutualiste - Communiqué de presse : Chirurgie du cancer du poumon : le choix de l’hôpital est vital - 22/04/2016.