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La neuro-modulation spinale : quand stimulation rime avec atténuation

01/10/2019

Parmi les techniques interventionnelles de prise en charge de syndromes douloureux chroniques, la neuromodulation spinale peut offrir un soulagement à certains patients dans des indications bien précises [actuellement en Belgique, uniquement dans le cadre d’un « failed back surgery syndrome » (FBSS) ou d’un « failed cervical surgery syndrome » (FCSS)], pour autant que les traitements conservateurs se soient révélés infructueux (voir encadré).  

Les principes de la technique 
La neuromodulation spinale consiste à implanter des électrodes dans l’espace péridural, au contact des cordons postérieurs de la moelle épinière (cf. figures ci-dessous). Pour les douleurs lombaires et des membres inférieurs, la série d’électrodes est généralement placée en regard des vertèbres D8 à D10, sur la ligne médiane, alors que pour les problèmes cervicaux, elles sont implantées entre C3 et C6. Ces électrodes permettent de délivrer des impulsions électriques à une certaine fréquence, avec pour objectif d’induire des paresthésies dans les territoires douloureux. Les mécanismes par lesquels ces stimulations atténuent les douleurs sont encore imparfaitement compris. La théorie du portillon (« gate control theory ») permet d’expliquer une partie des effets antalgiques, mais pas tous. Certains suggèrent que le site d’action pourrait être soit le cordon postérieur, soit la corne dorsale, soit la racine dorsale, ou une combinaison des trois1.

Les étapes de la mise en place
Au CHR Liège, nous proposons essentiellement deux types de systèmes de neuromodulation spinale, ceux utilisant des électrodes simples et indiqués lorsque les douleurs des membres inférieurs prédominent ou pour les implantations cervicales, et ceux utilisant des électrodes en pagaie et indiqués lorsqu’il existe une forte composante de lombalgies.
 
Les électrodes simples sont implantées dans des conditions strictes d’asepsie sous anesthésie locale, avec guidage radioscopique. Les incisions cutanées sont de petite taille, et l’anesthésie locale permet d’assurer un confort suffisant au patient, placé en décubitus ventral. La radioscopie permet de guider la ponction vers l’espace péridural, et de s’assurer du bon positionnement de l’électrode. En cours de procédure, le patient restant conscient, un test des territoires couverts par les paresthésies induites par la stimulation est possible et recommandé.

La mise en place des électrodes en pagaie nécessite la réalisation d’une mini-laminectomie, sous anesthésie générale, ce qui ne permet pas de tester les territoires couverts en peropératoire. Ce test est dès lors réalisé après l’implantation.

Dans les deux cas, l’électrode implantée est enfouie sous la peau, et connectée à une seconde électrode qui ressort vers l’extérieur. Celle-ci, correctement couverte par un pansement, peut-être connectée à un stimulateur externe et permet de réaliser la période de test d’un mois avant implantation définitive d’un stimulateur sous-cutané au niveau de la fesse, ou sur le ventre. Cette implantation est réalisée sous anesthésie générale.

Toutes les étapes de la procédure d’implantation chirurgicale des électrodes en pagaie peuvent être visionnées en détails dans la vidéo accessible au lien suivant : https://www.jove.com/video/56804/treating-low-back-pain-failed-back-surgerypatients-with-multicolumn. Cette vidéo a été réalisée par des membres de notre équipe.

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QU’EST-CE QUE LE FBSS ET LE FCSS ?
  • Le FBSS se caractérise par des douleurs lombaires et/ou des membres inférieurs, qui ne peuvent être expliquées par une pathologie sous-jacente, et qui persistent après une intervention chirurgicale ou qui apparaissent après celle-ci2.
  • Les douleurs décrites par les patients ont très fréquemment des caractéristiques neuropathiques.
  • Le FCSS est le pendant cervical du FBSS.
  • Les patients anxieux, dépressifs, obèses, fumeurs, en conflit avec leur employeur, et qui ont été opérés de leur colonne à plusieurs reprises, sont plus à risque de les développer.
QUELS SONT LES CRITÈRES D’IMPLANTATION ?
  • Échec de la prise en charge conservatrice (type école du dos ou prise en charge multidisciplinaire dans un centre de la douleur).
  • Décision prise par une équipe pluridisciplinaire.
  • Nécessité d’une évaluation psychologique pour détecter la présence de trop nombreux facteurs psychosociaux (les « drapeaux jaunes »).
  • Un dossier complet doit être déposé sur une plateforme du SPF Santé Publique avant d’obtenir l’autorisation de remboursement.
QUE DOIT ATTENDRE LE PATIENT DE LA TECHNIQUE ?
  • Réduction de l’intensité douloureuse et de la consommation d’antalgique.
  • Amélioration de la qualité du sommeil3.
  • Reprise d’une activité professionnelle dans bon nombre de cas.
QUELLES SONT LES LIMITATIONS DE LA TECHNIQUE ET SON EFFICACITÉ À LONG TERME ?
  • Soulagement partiel en termes d’intensité et de territoires douloureux.
  • La présence permanente de paresthésies est parfois mal tolérée.
  • L’efficacité à trois ans est excellente3.
  • Avec le temps, une habituation progressive peut s’installer.
  • Le recul à dix ans reste en moyenne assez satisfaisant4.
QUELLES SONT LES COMPLICATIONS POSSIBLES ?
  • Hémorragie (rare, le risque étant accru si des médications anticoagulantes sont en cours ou s’il existe une pathologie de la crase sanguine).
  • Infection (rare, mais le risque est accru du fait de la période d’essai d’un mois, légalement nécessaire en Belgique ; elle est malaisée à traiter, et nécessite souvent l’explantation du matériel).
  • Autres (déplacement, rupture, ou déconnexion de l’électrode, panne de stimulateurs).
QUELLES SONT LES AUTRES INDICATIONS ET LES TECHNIQUES EN DÉVELOPPEMENT ?
  • Autres indications non remboursées en Belgique et avec des résultats mitigés : syndrome régional douloureux complexe (algodystrophie), douleurs radiculaires, névralgie post-herpétique, douleurs liées à des lésions de nerfs périphériques, névralgies intercostales, douleurs fantômes.
  • Autres types d’électrodes et modes de stimulation : stimulation à haute fréquence (serait plus efficace pour atténuer les lombalgies, pas de paresthésie, stimulation sélective du ganglion de la corne dorsale de la moelle (surtout efficace pour les douleurs inguinales), stimulation en rafale (« burst stimulation », avantageuse si l’effet de la stimulation classique s’est atténué5).
Références :
1. Jensen MP, Brownstone RM. Mechanisms of spinal cord stimulation for the treatment of pain: Still in the dark after 50 years. Eur. J. Pain 2019;23:652–9.
2. Orhurhu VJ, Chu R, Gill J. Failed Back Surgery Syndrome. Treasure Island (FL): 2019.
3. Remacle TY, Bonhomme VL, Renwart HJP, Remacle JM. Effect of Multicolumn Lead Spinal Cord Stimulation on Low Back Pain in Failed Back Surgery Patients: A Three-Year Follow-Up. Neuromodulation 2017;20:668–74.
4. Taylor RS, Desai MJ, Rigoard P, Taylor RJ. Predictors of pain relief following spinal cord stimulation in chronic back and leg pain and failed back surgery syndrome: a systematic review and meta-regression analysis. Pain Pract. 2014;14:489–505.
5. Viswanath O, Urits I, Bouley E, Peck JM, Thompson W, Kaye AD. Evolving Spinal Cord Stimulation Technologies and Clinical Implications in Chronic Pain Management. Curr. Pain Headache Rep. 2019;23:39.