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La neuro-réanimation au CHR Liège

18/06/2018

Il est Nous. Nous sommes Lui. C’est l’essence de notre personne.
A ce titre, le cerveau est une préoccupation constante de l’équipe soignante des soins intensifs.
Sa fonction est unique et ne peut être, à la différence de la plupart des autres fonctions vitales, ni remplacée ni suppléée.


Le cerveau ne représente que 2 % de notre masse corporelle, mais consomme à lui seul 20 % de l’oxygène que nous respirons. Il entretient ainsi le métabolisme oxydatif dont il dépend exclusivement pour assurer une activité physico-chimique intense et continue. Ceci explique que toute dette en oxygène induira rapidement une altération fonctionnelle (confusion, coma, ...) puis des lésions cérébrales irréversibles.
Notre cerveau, siège de notre être, est donc dépendant des autres fonctions vitales. Ce sont elles qui lui assurent délivrance d’oxygène et homéostasie interne, fonctions qu’il régule à son tour. Ainsi, chacune de nos interventions aux soins intensifs a toujours une ultime finalité «neuroréanimatoire».
Mais le cerveau peut être aussi le siège de pathologies intrinsèques qui le menacent directement.
Leur diagnostic et leur prise en charge demandent une expertise particulière et une parfaite intégration de différents intervenants : intensivistes, neurochirurgiens, neurologues, psychiatres, neuroradiologues, anesthésistes-réanimateurs, nursing, physiothérapeutes, logopèdes, psychologues, nutritionnistes, ... Tous collaborent pour traiter chaque année près d’un millier de patients «neurologiques» aigus.
Nous avons choisi de mettre l’accent sur les cas les plus emblématiques des soins intensifs neurologiques : les traumatismes crâniens et patients atteints d’un accident vasculaire cérébral. Pour conclure, un cas d’école qui montre combien expérience, expertise et collaboration multidisciplinaire sont indispensables pour offrir aux patients des soins neurologiques aigus de référence sera présenté.
Traumatisés crâniens
Un traumatisme crânien se définit comme étant «toute dysfonction neurologique qui résulte de l’application d’une force externe». Cette définition est délibérément très large, et englobe le tableau erronément considéré comme «bénin» de la commotion cérébrale, mais aussi celui du traumatisme crânien sévère, avec son cortège de séquelles neurologiques lourdes et définitives.
A eux seuls, les traumatismes crâniens représentent la première cause de mortalité et de handicap chez les patients de moins de 45 ans.
La physiopathologie du traumatisme cérébral est encore mal connue. Ce n’est pas sans raison que les anglophones parlent de «the most complex disease in our most complex organ».
On classe les dommages subis par le cerveau en lésions primaires et secondaires. Bien entendu, comme dans tout phénomène dynamique, ces deux phases sont intimement intriquées, se recouvrent et mélangent leurs effets.
Les lésions primaires sont constituées lors du traumatisme initial. Limiter les lésions primaires consiste en des mesures de prévention, de sécurité, de protection, d’éducation des comportements à risques, ... contre les accidents de la route ou du travail. L’objectif fondamental de la prise en charge médicale est de prévenir l’apparition des lésions dites secondaires, les fameuses ACSOS (Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique). Cet acronyme désigne toutes les perturbations de l’homéostasie susceptibles d’induire une altération de la perfusion ou de l’oxygénation cérébrale. Hypotension ou hypertension artérielle, acidose respiratoire ou hypocapnie sévère, hyperthermie, hyperglycémie, hypoxie, modifications brutales de l’osmolalité plasmatique, … sont des situations cliniques très fréquentes dans les suites d’un traumatisme. L’exemple type est le patient polytraumatisé, cérébrolésé et dans le coma, en choc hémorragique, qui a perdu le contrôle de ses voies aériennes.
One size does NOT fit all !
Les traumatisés crâniens constituent une population de patients très hétérogène, avec pour chacun une combinaison unique de lésions complexes (dommage axonal diffus, hématome extradural, hématome sous dural, hémorragie sous arachnoïdienne, contusion cérébrale, ...). En outre, cette pathologie touche un large éventail de la population : des patients jeunes, sportifs, sans antécédents, aux personnes les plus vulnérables (enfants, patients âgés). Chez ces derniers s’ajoutent parfois des comorbidités complexes (diabète, traitements anticoagulants ou antiagrégants, ...) qui aggravent le tableau initial et compliquent le traitement.
Il est dès lors indispensable d’adapter notre prise en charge au patient et non, comme par le passé, d’adapter le patient à une prise en charge standardisée, issue de protocoles consacrés par l’usage. La notion de médecine personnalisée, centrée sur chaque patient en tant qu’individu particulier, prend ici tout son sens.
Elle est basée et adaptée en continu selon, en sus d’un monitoring systémique, les données d’un monitoring neurologique multimodal articulé autour d’une prise en charge personnalisée sans cesse réévaluée.
Ce neuromonitoring comprend, en plus des mesures classiques de monitoring hémodynamique et de pression intracrânienne, des techniques novatrices en cours d’évaluation clinique, comme par exemple :

  • l’évaluation de la préservation de l’autorégulation cérébrale au moyen de l’étude des flux sanguins par Doppler transcrânien,la mesure continue de l’oxygénation tissulaire (spectrométrie dans le proche infrarouge),
  • l’analyse dynamique modélisée de l’évolution de la pression intracrânienne en fonction de la pression artérielle (fig. 2).
  • Un monitoring électro-encéphalographique continu ou discontinu (fig. 1),
  • la quantification précoce de la coagulopathie induite par le trauma au moyen du ROTEM®.
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C’est pour apporter une «solution globale à un problème global» que la Commission Européenne a lancé fin 2013 l’étude multicentrique CENTER-TBI à laquelle le CHR Liège a eu le privilège de contribuer. Portée par une approche originale (big data, recherche génomique, analyse iconographique informatisée, …) et une méthodologie de recherche collaborative, cette étude a enrolé 5.400 patients traumatisés crâniens, admis dans l’un des soixante hôpitaux pilotes sélectionnés dans 20 pays européens.
Pathologie vasculaire
L’accident vasculaire cérébral hémorragique peut se présenter sous plusieurs formes cliniques. La plus spectaculaire et la plus complexe est l’hémorragie sous arachnoïdienne secondaire à une rupture d’anévrisme. Cette affection redoutable, associée à une haute mortalité (43 % en Europe) et morbidité, est sous diagnostiquée. Elle est en effet responsable d’un pourcentage non négligeable des morts dites «subites». Un diagnostic précoce est décisif, et permet d’orienter le patient vers un centre à haut volume de recrutement et de traitement. Au CHR Liège, les services de neuroradiologie et de neurochirurgie effectuent chaque année en collaboration plus de 75 procédures.
Les processus pathologiques déclenchés par l’hémorragie méningée sont complexes et comportent schématiquement plusieurs phases :
  • Phase initiale : intervention urgente concertée entre les neuroradiologues et les neurochirurgiens pour exclure l’anévrisme tout en assurant l’homéostasie cérébrale mise en péril par l’hypoxie cérébrale contemporaine du saignement, le déclenchement d’une cascade neuroinflammatoire secondaire, la menace d’une hydrocéphalie par altération de la résorption du LCR et l’atteinte d’autres fonctions vitales. Les altérations de la fonction cardiaque et respiratoire secondaires à des phénomènes neurohumoraux imparfaitement compris sont fréquentes.
  • Phase secondaire : ischémie cérébrale retardée, d’incidence variable mais proportionnelle à l’étendue initiale de l’hémorragie. Un vasospasme est décelé, mais les troubles microcirculatoires sont plus difficiles à mettre en évidence, surtout chez le patient à l’état de conscience altéré. Encore une fois, un neuromonitoring multimodal est indispensable chez ces patients.
L’AVC ischémique
L’époque de la neurologie vasculaire contemplative est révolue. Pour les patients atteints d’un AVC, chaque minute compte pour lever l’obstruction vasculaire responsable de l’ischémie.
Une fibrinolyse systémique précoce, éventuellement complétée par une thrombectomie, rétablit une perfusion efficace de la zone de pénombre.
Une fois cette procédure urgente réalisée, les patients sont admis en unité de soins intensifs ou dans l’unité de soins intermédiaires (Stroke Unit).
En effet, une surveillance étroite reste importante, car la levée de l’obstruction vasculaire ne compte que pour 30 % des chances de survie du patient ! Les heures et jours qui suivent seront critiques pour la survie et le pronostic de récupération.
Ainsi, après avoir sauvé le plus de tissu cérébral possible, il faut prévenir toute complication secondaire à l’AVC ...
A cette fin, il est essentiel de mettre en place un environnement propice en optimalisant les fonctions vitales du patient (hémodynamique, respiratoire, nutritionnelle, ...) et en traitant toute dysfonction vitale secondaire : hypoxie, infection sévère, ... ainsi qu’une éventuelle complication locale : conversion hémorragique, œdème cérébral et HTIC, hydrocéphalie, ...
Enfin, pour clore ce chapitre, penchons-nous sur un cas particulier qui illustre bien l’importance d’orienter les patients neurologiques vers un centre multidisciplinaire à haut volume de recrutement. Prenons le cas de l’encéphalite limbique auto-immune. Cette encéphalite limbique avec anticorps anti-récepteur N-méthyl-D-aspartate est une encéphalite auto-immune rare, qui répond généralement bien au traitement … quand le diagnostic est posé à temps. Il s’agit d’un syndrôme paranéoplasique, secondaire le plus souvent à un tératome ovarien. L’histoire clinique est typique. Une jeune patiente va présenter en quelques semaines des troubles psychiatriques et cognitifs de gravité croissante. Les examens neurologiques «classiques» et en particulier la RMN peuvent être, au début de la maladie, normaux. Sans une communication et une collaboration optimale entre des disciplines aussi isolées que la gynécologie, la psychiatrie et la neurologie, le diagnostic peut errer durant de longues semaines. Le plus souvent, la résection de la tumeur éteint le processus auto-immun, ce qui permet une lente, mais le plus souvent complète, récupération neurologique.

Auteurs : Drs H. Maréchal et G-L. Dulière