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La thérapie en médecine nucléaire ou radiothérapie métabolique

09/04/2018

Dr Catherine van der Rest et Dr Vincent Ghuysen

La médecine nucléaire ne s’occupe pas que de diagnostic mais également, dans certains cas, du traitement des patients. Nous utilisons alors d’autres isotopes, ayant des rayonnements plus «agressifs» dans le but de détruire les cellules par irradiation. Contrairement à la radiothérapie conventionnelle où le rayonnement vient de l’extérieur et à la curiethérapie où on dépose des «grains» macroscopiques ou des fils radioactifs dans une zone du corps, nous administrons les molécules radioactives au patient par voie sanguine ou orale. Selon la molécule, son vecteur et le lieu d’injection, elle va atteindre l’un ou l’autre organe ; c’est ce qu’on appelle la radiothérapie métabolique.

Iode 131
La molécule la plus utilisée en radiothérapie métabolique est l’iode 131 (I 131). Il s’agit d’un émetteur β- (servant au traitement) et γ (permettant l’imagerie). Dans le corps humain, seules les cellules thyroidiennes différenciées concentrent l’iode, le reste est éliminé dans les urines. Ceci permet d’administrer le traitement par voie générale (orale), en n’irradiant que peu les autres organes. Actuellement, nous utilisons l’I 131 pour les traitements  thyroidiens (pathologies bénignes et cancers thyroidiens). Pour les pathologies bénignes (principalement goitres hyperthyroidiens, Basedow ou non et les nodules chauds), le traitement se fait en ambulatoire. Le patient doit toutefois respecter des consignes d’«isolement relatif» à domicile pendant 1 à 3 semaines selon la dose et les personnes concernées dans l’entourage (durée plus longue vis-à-vis des femmes enceintes et des petits enfants) et éviter toute contamination durant 1 semaine (présence d’iode radioactif dans les urines, la salive et la transpiration, qui ne doit pas être absorbé par une autre personne). Dans le traitement des cancers thyroidiens différenciés (le plus souvent pour éliminer les résidus thyroidiens après thyroïdectomie, exceptionnellement traitement de métastases ganglionnaires ou viscérales), nous utilisons également l’I 131 mais à des doses environ 10 fois plus importantes ce qui justifie d’hospitaliser le patient en chambre «plombée» durant environ 3 jours. La fixation de l’iode dans le corps est par contre plus faible puisqu’il n’y a presque plus de parenchyme thyroidien et les consignes d’«isolement» au retour à domicile sont donc plus courtes. Dans ce cas, nous profitons de l’iode administré pour réaliser des images du corps entier avec éventuellement tomographie du cou pour détecter d’éventuelles métastases non connues.

Radium 223
Une autre molécule utilisée (depuis 2015) est le radium 223 , émetteur de particules α. Le radium se distribue dans le corps comme le calcium et va donc se fixer dans l’os en formation. C’est pourquoi il est utilisé dans le traitement des métastases osseuses du cancer de la prostate (condensantes). Le radium 223 est un émetteur alpha particule à pouvoir très «destructeur», mais sur une distance extrêmement courte. Il y a donc peu d’effets sur la moelle osseuse hématopoiétique. Les rayonnements ne «sortent» pas non plus du patient, il n’y a donc pas de consigne de radioprotection à respecter vis-à-vis de l’entourage. Le traitement se fait en ambulatoire à raison de 1 injection/mois durant 6 mois. Actuellement, le radium est limité au traitement des métastases osseuses symptomatiques du cancer de la prostate (sans métastases viscérales) ; les critères de remboursement sont assez stricts. La figure 1 illustre l’avantage présenté par le radium 223 sur la survie des patients métastatiques de tumeur prostatique au niveau osseux.

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SIR-sphères
Depuis quelques mois, nous proposons également au CHR le traitement par SIR-sphères. Il s’agit d’injecter des billes radioactives (billes de résine marquées à l’Yttrium 90, émetteur principalement β-) dans les tumeurs hépatiques (primitives ou secondaires). Le traitement se base sur le fait que les tumeurs hépatiques reçoivent leur apport sanguin majoritairement de l’artère hépatique alors que le foie sain reçoit son apport sanguin majoritairement par la veine hépatique. En injectant les billes radioactives dans l’artère hépatique ou l’une de ses branches, on atteint donc plus spécifiquement les tumeurs en épargnant partiellement le foie sain. Les billes sont de très petites tailles, ce qui leur permet d’atteindre la tumeur en profondeur sans provoquer de réel effet embolique. Le traitement n’est indiqué qu’en cas de métastases uniquement (ou presque uniquement) hépatiques puisqu’il n’a aucun effet sur les métastases situées ailleurs. On l’utilise principalement dans les cancers colo-rectaux et l’hépatocarcinome mais il peut être aussi utilisé pour d’autres types de tumeurs (ex. : sein, ovaire, …) quand la maladie se limite au foie. Le traitement se passe en 2 phases, chacune au cours d’une hospitalisation de 24h. Une première phase de «repérage»  pour s’assurer qu’il n’y a pas de passage des billes dans d’autres organes (ex. pancréas, estomac, …) et qu’il n’y a pas de shunt pulmonaire trop important. Si le repérage le permet, on programme la seconde phase qui est le traitement avec les SIR-Sphères. Les rayons ne sortent presque pas du patient, il n’y a donc pas de consigne de radioprotection à respecter ni de problème de contamination (les billes restent dans le foie et ne s’éliminent donc pas dans les urines).

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Théranostic

Il existe également un autre type de thérapie métabolique utilisé plus exceptionnellement : la théranostic. Dans celle-ci, on utilise une même molécule «spécifique» d’un cancer à la fois pour l’imagerie et le traitement. Par exemple, on peut marquer le DOTATOC avec du galium 68 pour le diagnostic des tumeurs neuro-endocrines en PET/CT et avec du lutetium 177 (émetteur β-) pour en faire un agent thérapeutique. Ceci se fait actuellement notamment à l’institut Bordet (Bruxelles).

Radiosynovectomie
La radiosynovectomie est le traitement d’une inflammation du tissu synovial par injection intra-articulaire d’un radiopharmaceutique spécifique. L’articulation la plus communément traitée est le genou.
Ce traitement est proposé dans les épanchements articulaires récidivants et réfractaires aux infiltrations de corticoïdes, rencontrés notamment dans les arthrites rhumatoïdes ou psoriasiques.
Il existe des contre-indications à ce traitement.

  • Absolues : grossesse, allaitement, infection cutanée locale, rupture de kyste poplité, rupture de la capsule articulaire, arthrite septique.
  • Relatives : instabilité articulaire avec destruction osseuse, perte significative de cartilage.
Il faut attendre un intervalle de 6 mois entre deux radiosynovectomies.
On dispose de trois radiopharmaceutiques émetteurs ß, présentant des caractéristiques physiques spécifiques et adaptées aux types d’articulations traitées.

Quelles sont les instructions pour le patient ?
  • Eviter toute grossesse durant au moins les 4 mois qui suivent.
  • Placement d’une sonde urinaire pendant 3 jours pour les patients incontinents.
  • Immobilisation relative de l’articulation durant 24 à 48 heures. Le patient devra rentrer chez lui accompagné (il pourra emprunter un fauteuil roulant à la Croix-Rouge pendant son déplacement dans l’hôpital).
Quels sont les effets secondaires ?
  • Précoces : augmentation transitoire de la synovite : rare, d’autant qu’on réalise simultanément une injection intra-articulaire de glucocorticoïdes (10 mg de Kenacort pour le genou).
  • Différés : radionécrose : rare - infection : très rare.
Quels sont les bénéfices attendus du traitement ?
  • On considère qu’environ 60 à 80 % des patients traités verront leur état amélioré, les meilleurs résultats étant obtenus avec le genou.
  • L’amélioration clinique ne commence généralement qu’après 1 à 2 semaines et peut être différée jusqu’à 1 mois.
  • En l’absence d’amélioration clinique, un nouveau traitement peut être proposé après 6 mois.
  • Un double échec ne doit pas être suivi d’une troisième tentative.
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