Articles

La vision du service des soins intensifs du CHR : une prise en charge holistique de qualité

19/06/2018

Auteurs : Pascal Ennafla, Drs Vincent Fraipon et Guy-Loup Dulière

La médecine moderne, technique, réduit parfois le patient à un organe malade ou à une série de paramètres biologiques anormaux. Cette conception mécaniste simpliste est aux antipodes de la façon dont nous soignons les malades dans notre service de soins intensifs. Notre médecine est résolument multidisciplinaire et aborde la personne humaine dans sa globalité, aux plans médical, social, émotionnel et humain. Nous nous proposons de brièvement décrire les différentes approches mises en œuvre dans ce but avant d’aborder les traitements spécifiques destinés à remédier aux défaillances des grands systèmes.   

Collaboration et concertation constantes
Intégrer tous les soignants dans une même vision fait partie du travail quotidien des responsables médicaux et paramédicaux. C’est ainsi que tous les jours, l’ensemble des médecins, l’infirmier chef de service et l’infirmier en charge du patient font un tour de salle récapitulatif au chevet des malades. Les principales décisions y sont discutées.
Une attention particulière est portée à la qualité de la continuité des soins. Ainsi, le service élabore, met à jour et applique des procédures, protocoles médicaux et plans de soins de référence. Cette volonté de systématisation et de standardisation rejoint les exigences du processus d’accréditation JCI® de l’institution.
A LA DIète ?
L’évaluation des besoins nutritionnels est une étape importante dans la prise en charge globale du patient. Dès l’admission, les diététiciens évaluent le risque nutritionnel de chaque patient et proposent une alimentation adaptée selon la voie la plus appropriée : entérale, parentérale, orale ou mixte. Un bilan hydro-calorique quotidien, le dosage de marqueurs biologiques et une calorimétrie indirecte permettent d’ajuster les apports. Le suivi exhaustif des ingesta est assuré chez tous les patients capables de s’alimenter. Enfin, les troubles de déglutition, très fréquents chez les patients aux soins intensifs, sont également dépistés et pris en charge par les médecins ORL et les logopèdes.
En de bonnes mains
La prévention des infections nosocomiales est au cœur de nos préoccupations. Lors de son hospitalisation, plus d’un patient sur deux présentera une infection. Une hygiène des mains rigoureuse, l’isolement des patients porteurs de germes multi-résistants, le respect de périodes de quarantaine pour les patients transférés d’autres hôpitaux, associés à un suivi de l’épidémiologie locale sont autant de moyens qui permettent de circonscrire la propagation de germes multirésistants.
Dans ce contexte, l’utilisation raisonnée - voire rationnée - des antibiotiques est une stratégie fondamentale. La réduction des durées d’antibiothérapie (sept voire cinq jours pour les infections respiratoires par exemple), l’ajustement du spectre en fonction de l’antibiogramme ou l’adaptation de l’antibiothérapie empirique en fonction de l’écologie locale sont des mesures aussi élémentaires qu’efficaces. Un infectiologue se joint au tour de salle une fois par semaine et les infections et traitements antibiotiques sont systématiquement revus et discutés. Deux fois par mois, le médecin hygiéniste aide les soignants à améliorer l’application des recommandations en matière d’hygiène hospitalière.
Cette approche étiologique méthodique a réduit dans notre service l’incidence et la prévalence des souches de bactéries multirésistantes (MRSA, ESBL, CPE, VRE) en comparaison avec ce qui est décrit dans la littérature.
Des risques de delirium très minces
La confusion et le delirium sont des syndromes très fréquents chez les patients hospitalisés en soins intensifs (jusqu’à 70 % dans certaines séries). Le delirium est défini comme un syndrome clinique transitoire qui correspond à une dysfonction cérébrale aiguë, souvent contemporaine d’une maladie critique. Or, la survenue d’un épisode de delirium est associée à une mortalité accrue, à un accroissement des dépressions et de l’anxiété et à une augmentation du risque de séquelles cognitives ou d’accélération d’un processus démentiel sous-jacent. Les facteurs de risque sont identifiés chez chaque patient et le diagnostic différentiel est fait avec un sevrage, l’épilepsie, la démence, les psychoses ou la dépression. La prise en charge de ce syndrome dont la physiopathologie est encore mal connue passe par une correction des troubles ioniques et respiratoires, le traitement des infections, l’élimination des toxiques (médicamenteux notamment) ou encore l’identification de lésions neurologiques sous-jacentes. Les agents sédatifs connus pour favoriser la survenue du delirium (particulièrement les benzodiazépines) sont évités ou titrés à la plus faible dose efficace.
Les infirmiers adaptent la thérapeutique en temps réel, à l’aide d’algorithmes et d’ordres permanents basés sur des échelles objectives d’évaluation : dépistage du delirium (CAM-ICU), scores de douleur adaptés (échelle numérique, des visages, BPS, BPS-NI), et échelle d’évaluation du niveau de sédation (RASS). L’usage de moyens de contrainte physique est ainsi drastiquement réduit. La dexmédétomidine (Dexdor®), seul sédatif qui semble réduire voire prévenir le delirium, est une thérapeutique sédative intéressante. S’assurer d’une analgésie précoce et complète, veiller au confort du patient, le rassurer et le (re)situer dans le temps et l’espace, respecter un nycthémère physiologique avec occultation des sources lumineuses et réduction du niveau sonore la nuit, permettre la présence de proches et d’objets familiers sont des gestes de soins aussi élémentaires qu’utiles dans ces circonstances. L’élargissement des heures de visites ainsi que des chambres et une salle d’accueil adaptées facilitent l’implication des familles dans les soins.
La mobilisation précoce assurée par les infirmières et les kinésithérapeutes réduit les besoins en sédatifs et l’incidence du delirium. Cet ensemble de mesures («Bundle») de prise en charge du «PAD» (Pain Agitation Delirium) est calqué sur les dernières recommandations scientifiques.
Histoires de familles
Les familles sont en souffrance au cours d’un séjour en soins intensifs. Les intensivistes les rencontrent deux fois par jour pour les écouter, les informer et ainsi les maintenir en phase avec l’évolution de la situation médicale de leur proche. Pour les patients dont l’hospitalisation se prolonge, des “entretiens de famille”, auxquels participe régulièrement le médecin traitant, permettent une réflexion partagée et approfondie sur le projet thérapeutique, l’intensité de soins, ou la recherche de solutions à des situations familiales parfois difficiles.
Lorsqu’un décès survient, toute l’équipe reste disponible pour revoir les proches et éclairer ainsi certains événements-clés de l’hospitalisation. Le ressenti des familles est très important. Leurs réponses à un questionnaire spécifique validé au niveau international (CCFNI) permettent à l’équipe de déceler des sources de malentendu et d’identifier des points d’amélioration.
Les soins intensifs sont une discipline pointue et en constante évolution. Dans le cadre de travaux de recherche, notre service participe à de nombreuses enquêtes ou études internationales de phase II ou III (Center TBI : traumatisés crâniens ; ARIDIS : Anticorps anti Pseudomonas Aeruginosa dans la pneumonie ; DAL-GENE dans le syndrome coronarien aigu ; thérapie génique dans l’amyotrophie spinale ; eCPR : ECMO dans l’arrêt cardiaque réfractaire, etc.)
Un service unique … et fermé
Tous nos lits de soins intensifs sont réunis au sein d’un service unifié. A contrepied de la sectorisation en unités dites spécialisées (unité coronaire, unité chirurgicale, unité neurologique, etc.), cette approche multidisciplinaire intégrée a toujours été un point fort du service. Et c’est précisément ce type d’organisation qui est désormais préconisé par les dernières recommandations scientifiques. En effet, quelle que soit leur affection initiale, tous les patients de soins intensifs ont des besoins similaires : être nourris, oxygénés, avoir une perfusion tissulaire optimisée, … En outre, un service doté de lits polyvalents assure à chaque instant, pour tous les patients, un niveau de soins optimal : pas de risque qu’en cas de manque de place un patient chirurgical soit hospitalisé dans une «unité coronaire» fort démunie pour lui prodiguer les soins adéquats. Par ailleurs, notre service est «fermé» : les patients y sont pris en charge par les intensivistes du service et pas par des spécialistes extérieurs qui viendraient y suivre seuls leurs patients. La présence dans le service d’un intensiviste sept jours sur sept, 365 jours par an garantit la meilleure continuité des soins.
La permanence nocturne est assurée par les intensivistes du service et d’autres spécialistes seniors (internistes, anesthésistes-réanimateurs, pédiatres). Lors des gardes, la présence sur place de deux médecins spécialistes seniors expérimentés en soins intensifs est un atout unique dans la région liégeoise.  
L’art de soigner
Les meilleurs médecins seraient inopérants sans une équipe infirmière spécialisée, motivée et fiable. Les infirmiers du service sont tous engagés dans un programme de formation continue dispensé tant en interne qu’en externe. Ils restent ainsi informés sur ce qui se fait dans d’autres hôpitaux et participent à des réunions scientifiques nationales et internationales.
Les nouveaux agents sont suivis durant plusieurs mois par des collègues tuteurs qui facilitent leur intégration dans l’équipe, les familiarisent avec les habitudes du service et veillent à ce qu’ils progressent rapidement vers les meilleurs standards de soins.
L’équipe infirmière s’investit au sein de comités internes qui chapeautent certaines fonctions cruciales du service (Réunions Morbidité Mortalité, comité protocoles, procédures, référentiels …).
Le psychologue attitré du service, M. J.M. Grailet, soutient les patients et les familles en difficulté. Il propose aux patients qui le souhaitent une approche complémentaire au traitement pharmacologique de la douleur et de l’anxiété par des techniques d’hypnose et d’auto-hypnose. Il réalise des bilans neuropsychologiques dans le cadre du suivi des patients neurotraumatisés. Deux assistantes sociales sont disponibles tous les jours pour aider les patients et leurs proches. Elles participent une fois par semaine au tour médical.
Un séjour aux soins intensifs est délabrant pour l’appareil locomoteur et les facultés motrices des patients, particulièrement quand ceux-ci sont déjà fragilisés par l’âge, la dénutrition ou des maladies chroniques. Une équipe de kinésithérapeutes spécifiquement formés s’attache à préserver et restaurer ce qui peut l’être et utilise à cette fin les techniques les plus récentes (Motomed® ou appareil cycloergométrique, Cough-Assist®, Percussionaire®, planche de verticalisation, Compex®, …). Les kinésithérapeutes sont aussi très impliqués dans la prise en charge respiratoire des patients ventilés. Logopèdes et ergothérapeutes complètent cette équipe et amorcent dès que possible la revalidation des patients. Les mises au fauteuil, puis la station debout et enfin la marche sont précoces, y compris pour les patients ventilés.
Deux diététiciens spécifiquement formés aux particularités des patients de soins intensifs s’occupent des aspects nutritionnels. Enfin, toute l’équipe est soutenue par quatre assistantes-logistiques, maillons indispensables à l’administration efficiente des soins. Le personnel d’entretien est lui-aussi formé aux situations spécifiques des soins intensifs (isolement, turn-over accéléré des patients).

Abréviations : BLSE : germes producteurs de Bétalactamases à spectre élargi ; BPS : Behavioural Pain Scale ; CAM-ICU : Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit ; CCFNI : Critical Care Family Needs Inventory ; CPE : enterobacteriacae productrices de carbapénémases ; MRSA : Methicillin-Resistant Staphylococci Aureus ; NI-BPS : Non Intubated Behavioural Pain Scale ; RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale ; VRE : Vancomycin Resistant Enterococci.