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Le pontage tout artériel et le MIDCAB en chirurgie cardiaque

14/08/2019

INTRODUCTION
La maladie athéro-sclérotique des artères coronaires reste la pathologie la plus fréquente pour laquelle les patients consultent un cardiologue. Il s’agit de la cause de mortalité la plus importante dans les pays industrialisés, responsable de 600.000 décès par année aux États-Unis. La revascularisation coronaire chirurgicale est un traitement efficace chez des patients avec des sténoses multiples symptomatiques.

INDICATIONS
En accord avec les dernières recommandations internationales, la revascularisation myocardique chirurgicale est préconisée (Classe I) dans les cas suivants :
  • Tronc commun sténosé à plus de 50 %;
  • Sténose significative intéressant 3 coronaires principales;
  • Sténose significative intéressant l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale et une autre coronaire principale;
  • Maladie de plusieurs vaisseaux coronaires chez un patient diabétique;
  • Angor invalidant et réfractaire au traitement médical;
LE CHOIX DU GREFFON
Le choix du greffon à utiliser pour ponter les vaisseaux coronairesdépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la disponibilité du greffon, la préférence du chirurgien, etc.

Les greffons disponibles les plus utilisés sont l’artère mammaire interne gauche et droite, l’artère radiale et la veine grande saphène.

L’artère mammaire interne est le greffon de premier choix et a été associée à une excellente perméabilité à dix ans, estimée à 95 %. Cette artère possède des caractéristiques uniques : elle est résistante au développement de l’athérosclérose, son endothélium présente une production basale élevée de molécules vasodilatatrices comme l’acide nitrique et elle ne présente pas de réponse vasoconstrictrice à la norépinephrine.

D’habitude, l’artère mammaire interne gauche est anastomosée à l’IVA ; par contre, l’artère mammaire interne droite peut être utilisée en libre ou pédiculée, et est utilisée pour ponter les autres vaisseaux principaux comme l’artère circonflexe ou l’artère coronaire droite.

L’artère radiale est une alternative valable à l’artère mammaire interne droite ou à la veine grande saphène. Elle
a une excellente perméabilité à dix ans, mais reste cependant moins performante que l’artère mammaire dans la mesure où elle peut être le siège de changements athérosclérotiques et présenter des spasmes en cas d’utilisation de médicaments vasoconstricteurs. De nombreuses études ont démontré qu’une utilisation optimale de l’artère radiale peut conduire à une perméabilité à long terme supérieure à 90 %.

En règle générale, il a été démontré que l’artère radiale, l’artère mammaire interne gauche et l’artère mammaire interne droite ont la même perméabilité à long terme quand elles sont utilisées de façon identique, pour le même vaisseau. La perméabilité à dix ans des 3 greffons quand ils sont utilisés pour ponter l’IVA est de 95 %, quand ils sont utilisés pour ponter la circonflexe est de 90-92 %, et la perméabilité de l’artère radiale ou bien de l’artère mammaire droite quand elles sont utilisées pour ponter la coronaire droite ou l’artère interventriculaire postérieure (IVP) est de 80-90 %.

Pour ces raisons, nous privilégions, dans le service, la revascularisation myocardique tout artériel et l’usage des greffons veineux reste l’exception.

Le montage du pontage tout artériel peut être fait en utilisant les deux artères mammaires et/ou l’artère radiale, selon différents montages illustrés dans les figures 1 à 4.

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L’utilisation de l’artère mammaire gauche associée à l’artère radiale pourrait être préférée chez les patients diabétiques et pour ceux qui ont un risque élevé de sternite. Par contre, l’utilisation d’une double mammaire pourrait être plus appropriée en cas de vaisseaux coronaires présentant une sténose modérée.

LE MIDCAB (MINI-INVASIVE DIRECT CORONARY ARTERY BYPASS)
Le MIDCAB est une technique chirurgicale de pontage aorto-coronaire qui se caractérise par un abord de chirurgie mini-invasive.

Cette technique offre une bonne alternative à l’intervention percutanée en cas de sténose serrée sur l’IVA proximale, surtout chez des patients où l’abord percutané est risqué voire impossible.

Le MIDCAB peut aussi être recommandé comme procédure hybride chez des patients avec des sténoses multiples des vaisseaux coronaires mais pour lesquels une intervention chirurgicale classique ne serait pas tolérée. Dans ce cas de figure, une revascularisation complète peut être réalisée grâce à un abord hybride en associant la chirurgie mini-invasive qui serait utilisée pour ponter l’IVA et la technique percutanée pour la résolution des lésions sur l’artère coronaire droite et/ou sur l’artère circonflexe.

Du point de vue technique, le patient bénéficie d’une anesthésie générale et de l’utilisation d’un tube à double lumière. L’incision cutanée de 5-8 cm est faite au niveau du 4e espace intercostal (thoracotomie antérieure gauche).

La cavité pleurale est ouverte et le poumon gauche est exsufflé de façon à prélever l’artère mammaire jusqu’à la veine sous-clavière gauche. Le stabilisateur cardiaque est mis en place et l’anastomose coronaire est réalisée coeur battant et sans circulation extra-corporelle.

Le MIDCAB est une technique chirurgicale qui réduit la morbidité du patient sans compromettre la sécurité et l’efficacité du pontage aorto-coronaire dans des cas bien sélectionnés.

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