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Le trauma center du CHR Liège

18/06/2018

Le trauma center du CHR Liège est pionnier en Wallonie. Il est certifié par un organisme indépendant allemand depuis l’automne 2015. L'objectif : mettre à la disposition de la population toutes les ressources humaines et techniques nécessaires à une prise en charge rapide et efficace des patients traumatisés graves.

La réflexion a d’abord porté sur le patient et la pathologie en elle-même. Le traumatisé grave est un patient particulier à plusieurs égards. D’une part, le délai avant l’arrêt d’une hémorragie est capital et conditionne directement les chances de survie et les risques de séquelles. D’autre part, il est démontré que la qualité de l’hôpital, son organisation en termes de continuité des soins ainsi que le nombre de blessés qu’on y traite chaque année déterminent directement les chances de survie de ces patients. La prise en charge des traumatisés est une discipline qui ne permet ni l’hésitation, ni le manque de coordination, ni la dispersion des moyens. Ceci justifie le niveau d’excellence à rencontrer pour obtenir la certification «trauma center».
En moins de trois ans, l’amélioration continue de la qualité de l’organisation et des soins nous a permis de réduire de 40 % la mortalité liée aux traumatismes graves. La contribution au registre allemand «Trauma DGU» permet à l’équipe du trauma center de mesurer ses résultats (survie et outcome fonctionnel des patients traumatisés) à l’aune des meilleurs centres de traumatologie allemands. Les données de ce registre indiquent qu’en moins de quatre ans, le trauma center du CHR Liège a pris sa place dans le peloton de tête des trauma center européens, qu’il s’agisse du nombre de patients traités ou de la qualité des outcomes observés.
Code TRAUMA
Avant même son arrivée à l’hôpital, le patient est attendu aux urgences par une équipe médicale multidisciplinaire organisée selon le «CODE Trauma». L’émulation de l’équipe et les techniques décrites dans la doctrine enseignée par l’European Trauma Course permettent de sauver des patients qui n’auraient pas eu cette chance par le passé. Ainsi, il n’est plus exceptionnel de sauver des patients traumatisés réanimés après un arrêt cardiaque.
Ces évolutions récentes sont un défi pour l’équipe des soins intensifs. Il s’agit de traiter des patients dont les fonctions vitales ont été profondément compromises. Les patients traumatisés nécessitent l’éventail le plus avancé des techniques de support et de monitoring. Ils bénéficient de modes ventilatoires sophistiqués, d’hémofiltration, d’ECMO parfois … La complexité croissante des techniques de réanimation mises en œuvre implique la présence à leur chevet, sept jours sur sept, d’un intensiviste reconnu.
TIC
La coagulopathie associée au trauma (trauma induced coagulopathy : TIC) est considérée depuis peu comme une entité nosologique particulière. Elle est différente de celle qui peut s’observer après un saignement chirurgical massif ou une circulation extracorporelle prolongée par exemple. Ses mécanismes étiologiques associent entre autres les effets de la souffrance endothéliale et du largage massif de facteur tissulaire (tPA) par les tissus lésés à une activation anarchique de la protéine C. L’hémodilution secondaire à une réanimation liquidienne parfois trop généreuse aggrave la diathèse hémorragique. Il existe également dans le TIC une tendance à l’hyperfibrinolyse. Surtout, la coagulopathie induite par le trauma est un phénomène complexe et dynamique. Le statut hypo- ou pro-coagulant des patients évolue d’heure en heure, en fonction de la persistance de foyers hémorragiques, de la correction des déficits en facteurs ou en plaquettes, de la température centrale, du pH du patient, etc. Les tests classiques de coagulation in vitro (aPTT, temps de Quick, etc.) et la numération plaquettaire sont alors de mauvais marqueurs biologiques pour évaluer l’atteinte des capacités d’hémostase in vivo.
C’est dans ce contexte que le ROTEM® se révèle particulièrement utile. Cette technique de thromboélastographie, réalisée jour et nuit et en quelques minutes par l’unité thrombose-hémostase du LaboCita, explore les mécanismes dynamiques de la formation du caillot. Ainsi, la thérapeutique du choc hémorragique peut être ciblée sur un déficit ou une altération de l’agrégabilité des plaquettes, un déficit en fibrinogène ou encore la nécessité d’antagoniser une fibrinolyse précoce.
On le voit, le trauma center du CHR Liège est un exemple concret de ce que le travail d’équipe et la notion de «chaîne de survie» représentent. La qualité de l’ensemble de la prise en charge est déterminée par la solidité du maillon le plus faible. Grâce à une organisation coordonnée entre le service des urgences, le bloc opératoire, le service d’imagerie médicale, le laboratoire et sa banque de sang, et finalement les soins intensifs, la réanimation efficace de patients traumatisés graves permet de sauver de nombreux patients, parfois très jeunes, avec à la clé de nombreuses années de vie active sauvées.

Auteurs : Dr F. Pitance et G-L. Dulière