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Oncologie, esthétique et chirurgie : un triplé gagnant en sénologie

30/10/2019

 Dr S. Hanoset, Dr P. Wetz, Dr S. Maweja, Dr C. De Roover, Dr F. Lhoest, Dr C. Ronsmans


Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. En 2016, en Belgique, on dénombre 10.846 nouveaux cas de cancer du sein dont 111 sont survenus chez des hommes. La plupart de ces cancers surviennent après l’âge de cinquante ans. Au CHR de la Citadelle, en 2018, la clinique du sein a pris en charge 148 nouveaux cas.

Le diagnostic de cancer du sein se fait à des stades de plus en plus précoces. Dans ces conditions, les patientes se voient proposer majoritairement un traitement conservateur. Cependant, le résultat esthétique va dépendre de multiples facteurs tels que la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein, de la localisation tumorale, de l’envahissement ou non de la peau ou de la plaque aréolo-mamelonnaire.

D’autres facteurs pourront aussi influencer négativement le résultat esthétique comme la radiothérapie adjuvante et le tabagisme. Toutes ces données devront être intégrées pour choisir au mieux le type d’intervention à proposer à la patiente, l’objectif étant d’avoir une résection tumorale complète associée à un résultat esthétique optimal.

Pour atteindre cet objectif, on peut utiliser, dans le même temps que la tumorectomie, des techniques de chirurgie plastique pour remodeler le sein. On parlera de la chirurgie oncoplastique. Ces techniques requièrent le travail synchronisé de deux équipes chirurgicales : la chirurgie oncologique et la chirurgie plastique.

Une autre partie des patientes se verra proposer une mastectomie. À l’heure actuelle, les patientes demandent
de plus en plus souvent s’il est possible de reconstruire le sein. Se posera alors la question d’une reconstruction mammaire immédiate (RMI) ou différée.

Vous l’avez compris, on ne peut plus faire de la chirurgie oncologique sénologique sans parler esthétique avec les patientes. Bien évidemment, on ne pourra pas, à chaque fois, atteindre un résultat esthétique optimal en immédiat mais il faudra toujours prendre cet aspect en considération et en parler avec la patiente.

Il existe différentes RMI. La plus connue et la plus simple est la reconstruction par prothèse. Cette reconstruction se réalise le plus souvent en deux temps, avec dans un premier temps, la mise en place d’un expanseur en rétro-musculaire puis, dans un second temps, le remplacement de l’expanseur par une prothèse en silicone. Ce type de reconstruction donne un beau résultat esthétique immédiat mais nécessite souvent un geste sur le sein controlatéral afin de symétriser. Par contre, à long terme, le résultat esthétique peut se dégrader en raison du développement d’une coque péri-prothétique. C’est la raison pour laquelle, on ne propose pas de reconstruction par prothèse chez les patientes qui devront bénéficier d’une radiothérapie adjuvante.

Le deuxième choix de RMI est la technique par lambeau. Le lambeau du muscle grand dorsal est une technique utilisée de longue date dans la reconstruction mammaire. C’est une technique complexe qui ne nécessite pas de microchirurgie car il s’agit d’un lambeau qui reste vascularisé par son pédicule vasculaire. On le nommera : lambeau pédiculé. Le résultat immédiat sera différent du résultat quelques mois après car on assiste toujours à une fonte musculaire et donc une diminution du volume du lambeau. Pour améliorer son galbe et rendre du volume, on l’associe au lipomodelage qui consiste en l’injection de graisse autologue dans les zones qui se sont affinées. Cette RMI permet aussi la reconstruction immédiate de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Enfin, la troisième technique proposée aux patientes est le lambeau libre abdominal (DIEP). Celui-ci a l’avantage d’associer une abdominoplastie. En effet, on utilise l’excès cutanéo-graisseux au niveau de la paroi abdominale. On transfère cette graisse vascularisée par un pédicule qui comprend une artère et une veine au niveau du site de mastectomie. Les vaisseaux sont alors anastomosés sur le pédicule mammaire interne derrière le sternum via une courte résection costale. Le résultat esthétique immédiat est a priori définitif. Cette technique est aussi régulièrement associée dans un second temps à un lipomodelage pour parfaire le galbe du sein.

En 2019, au CHR de la Citadelle, sur les neuf premiers mois de l’année ont été réalisées 21 tumorectomies avec oncolplastie et 30 mastectomies avec une RMI. Parmi celles-ci, il y a eu 10 RMI avec mise en place d’un expanseur, 9 avec technique du lambeau du grand dorsal et 11 reconstructions par DIEP.

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