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Piqûres de rappel autour du tube digestif

03/12/2018

Dr Anne VIJVERMAN

Notre pratique médicale actuelle se doit d’être « Evidence-based medecine » et viser l’amélioration de la qualité (« quality improvement »).

C’est dans ce contexte que des démarches d’accréditation sont en cours dans de nombreux hôpitaux, l’accréditation ayant pour objectif d’enclencher et/ou de soutenir et consolider le processus d’amélioration continue de la qualité. Le gastro-entérologue et le médecin généraliste sont amenés à soigner le patient en ayant à l’esprit les recommandations de bonnes pratiques. Le but de cet article est d’en rappeler quelques-unes par rapport à certains motifs de consultation fréquents : prescription des endoscopies digestives hautes et basses, suivi du reflux gastro-oesophagien, du Barrett, de la diverticulose / diverticulite sigmoïdienne et dépistage colique.

Tube digestif haut

- En Belgique, comparativement à d’autres pays (dont la France), le nombre de gastroscopies réalisé est trop élevé. Des mesures gouvernementales budgétaires visent à diminuer ces excès. Un arrêté ministériel du 1er juin 2017 demande de respecter un intervalle de 3 ans entre deux procédures, sauf justification particulière devant alors être scrupuleusement mentionnée dans le dossier médical. Les bonnes raisons de prescrire une gastroscopie sont : la présence d’un oesophage de Barrett non dysplasique sans endoscopie les 3 dernières années, de symptômes persistants malgré 4-8 semaines d’inhibiteur de la pompe à protons ou la récidive symptomatique fréquente ou précoce après traitement d’épreuve, des symptômes nouveaux chez un individu de plus de 50 ans, des symptômes d’alarme (dysphagie, saignement, anémie, perte de poids, vomissements récidivants).

D’autres motifs sont également valables : contrôle de cicatrisation d’un ulcère gastrique, exploration diarrhée, dépistage des patients à risque (polypose familiale, ATCD familial de cancer gastrique), recherche et suivi d’hypertension portale, utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ...

Certaines études ont montré que 38 % des gastroscopies ne respectaient pas les guidelines. Les mauvaises indications sont essentiellement les endoscopies répétées pour des symptômes fonctionnels (épigastralgies, dyspepsie, ballonnement …) ou les endoscopies répétées pour un reflux non compliqué ou un Barrett non dysplasique.

- Le reflux gastro-oesophagien est pathologique chez 10 à 20 % des patients et se manifeste par une oesophagite dans 4 à 8 % des cas. Les symptômes peuvent être typiques (pyrosis, régurgitations, caractère postural) ou atypiques (douleurs rétrosternales, nausées, sialorrhée, toux, laryngite, érosions dentaires …). En cas de reflux typique chez un patient non à risque et répondant aux IPP, une endoscopie n’est pas d’emblée nécessaire et ne doit en tout cas pas être répétée régulièrement. Une endoscopie doit être envisagée dans les autres situations.

Afin de juger au mieux de la présence ou non de signes endoscopiques de reflux et de dépister l’Hélicobacter pylori, les IPP doivent être stoppés au moins 15 jours - 3 semaines avant l’examen initial. Si le RGO est atypique ou réfractaire aux IPP, il est inutile de répéter la gastroscopie. Il faut plutôt d’envisager une PH-impédancemétrie de 24H (avec ou sans IPP selon les indications) (figure 1). Cet examen permet de déterminer le pourcentage d’exposition de l’oesophage à un PH acide ou alcalin et surtout documente une corrélation symptomatique éventuelle.

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Figure 1 : Boîtier et sonde de PH impédancemétrie

- L’oesophage de Barrett (figure 2) est le remplacement d’un épithélium malpighien habituel dans l’oesophage distal par un épithélium intestinal de type spécialisé, processus de métaplasie prédisposant le patient à la dégénérescence en adénocarcinome. Le taux annuel de cancérisation chez les patients avec long (>3cm), court (>1cm) et ultra-court (<1cm) oesophage de Barrett est respectivement de 0.22 %, 0.03 % et 0.01 %, justifiant une politique de suivi des patients (figure 3). C’est une des rares indications pour laquelle il est préférable de réaliser la gastroscopie sous IPP (diminution des zones inflammatoires) et où il faut considérer (si possible) l’arrêt des anticoagulants pour permettre la réalisation de biopsies multiples étagées. A noter que certaines études semblent montrer que le risque de cancérisation est plus élevé au début du diagnostic justifiant une surveillance endoscopique rapprochée à ce moment. Selon une étude Danoise, seul 1.3 % des adénocarcinomes oesophagiens surviennent chez des patients connus et suivis pour Barrett.

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Figure 2 : Image endoscopique Barrett

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Figure 3 : Schéma de surveillance de l’endobrachyoesophage selon la SFED (source : société française d’endoscopie digestive)


- Concernant la pathologie ulcéreuse gastro-duodénale, rappelons simplement que les ulcères duodénaux sont 4 fois plus fréquents que les ulcères gastriques, que leur durée de traitement est de 4 semaines et que, sauf situation particulière, ils ne doivent pas être contrôlés. Les ulcères gastriques doivent être traités 8 semaines et sont à risque de cancérisation justifiant un contrôle endoscopique systématique.

Les autres états précancéreux justifiant un suivi endoscopique tous les 3 ans sont la gastrite atrophique de Biermer, la gastrite métaplasique, la maladie de Ménétrier et la gastrectomie partielle.

Tube digestif bas

- Le diverticule est une hernie acquise de la muqueuse et de la sous muqueuse à travers une zone de faiblesse de la paroi musculaire du colon. La prévalence augmente avec l’âge pour atteindre 60 % à 60 ans. De nombreux mythes circulent sur la prise en charge des diverticuloses. La diverticulose est fréquente, bénigne et ne justifie aucun suivi ni régime. La diverticulite doit être suspectée en cas de douleur abdominale fosse iliaque gauche avec éventuel état fébrile. Il est impératif qu’elle soit documentée par biologie et tomodensitométrie abdominale. Celle-ci permet notamment de rechercher la présence d’une complication. En cas de complication ou de poussée survenant chez un patient à risque, la prise en charge doit être faite en milieu hospitalier. La diverticulite non compliquée chez un patient non à risque peut être prise en charge en ambulatoire. Jusqu’il y a peu, une antibiothérapie orale à large spectre était recommandée. Plusieurs études récemment publiées semblent montrer qu’un traitement symptomatique seul peut être administré. Dans les deux cas, la réévaluation rapprochée et jusqu’à résolution des symptômes est impérative. Aucun régime n’a prouvé de bénéfice. Une colonoscopie de dépistage est recommandée 6 à 8 semaines après la poussée (2.8 % de cancer colorectal à la colonoscopie de suivi surtout en cas de sténose, abcès, fistule, perforation). Le risque de récidive à 5 ans est de 20 à 30 %. Aucun régime alimentaire ni traitement préventif n’a actuellement fait ses preuves pour diminuer le risque de récidive. La seule recommandation à donner aux patients est l’éviction de la prise d’AINS. La chirurgie élective est recommandée pour la prévention des récidives après 2-3 épisodesdocumentés ou compliqués.

- De par sa fréquence, le dépistage du cancer colorectal (CCR) est incontournable. Le CCR est un cancer de bon pronostic quand il est diagnostiqué à un stade précoce. Le taux de survie à 5 ans dépend de la classification TNM (stade 1 : 94 %, stade 2 : 80 %, stade 3 : 47 %, stade 4 : 5 %). : Sauf terrain à risque particulier (maladies inflammatoies, lynch-HNPCC, FAP), la séquence adénome-cancer est présente dans 70 % des cas (figure 4). Le dépistage est efficace. La transformation d’un polype bénin en cancer prend environ 10 ans, expliquant le délai de surveillance entre deux procédures. A titre individuel, le gold standard reste la colonoscopie classique. La colonoscopie virtuelle est possiblement moins performante pour les polypes plans festonnés du côlon droit (plus à risque de cancérisation) (figure 5) mais peut être proposée aux patients à haut risque anesthésique ou sous anticoagulants. Un rythme de suivi endoscopique doit être respecté. En l’absence de guidelines belges, ce sont les guidelines européens qui doivent être appliqués (figure 6). Cette classification scinde les patients entre groupe à faible risque (endoscopie tous les 10 ans) et haut risque (endoscopie tous les 3-5 ans) selon les caractéristiques des polypes réséqués lors de la première colonoscopie.

Le cancer d’intervalle survient chez 2 à 9 % des patients. Il est défini par la survenue d’un cancer colorectal chez un patient ayant eu une colonoscopie dans les 3 années qui précèdent. Le risque de cancer d’intervalle semble corrélé aux taux de détection des adénomes par l’endoscopiste (normalement de l’ordre de 20 %) et à la présence de polypes festonnés.

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Figure 5 : Adénome festonné

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Figure 6 : Guidelines européens de suivi post polypectomie