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Pour que troubles trophiques ne riment plus avec fatalité

14/08/2019

Combien de fois ne nous sommes-nous pas, en tant que médecins généralistes ou spécialistes, de ville ou de campagne, retrouvés face à un patient avec des plaies, des ulcères ... et ce, depuis des années sans vraiment savoir que faire ou que dire ... « Oh Docteur, vous savez, je vis comme ça depuis vingt ans ! … »

Trop souvent, des patients arrivent à votre consultation après avoir vu quantité de médecins, de spécialistes de tout bord et de toute confession, parfois même des rebouteux (car oui, à un moment donné, le patient est prêt à tout) sans que personne n’ait pu réellement les soulager. Et là, ils sont face à vous.

Ils vivent avec des plaies de manière chronique depuis des années. Leurs plaies sont devenues une partie d’eux-mêmes. Trop souvent, ils se sont résignés. De toute façon « on » a tout essayé, tout testé … « On » ne peut plus rien pour eux, et leurs troubles trophiques riment, pour eux, avec fatalité.


Les plaies chroniques des membres inférieurs souffrent d’une mauvaise image auprès des cliniciens et des institutions. Les raisons en sont multiples. Ces plaies sont jugées peu intéressantes et il est difficile de comprendre leurs circonstances d’apparition et leur évolution. Pourquoi, brutalement, un patient décompense-t-il localement et des plaies apparaissent-elles ? Peu de prestataires de soins sont réellement au courant du traitement à administrer car ils n’ont pas été formés à ces pathologies. Il n’existe, en effet, pas
de formation appropriée : quelle plaie ? quelle cause ? quel type de pansement utiliser ? comment réellement venir à bout de ces troubles trophiques sur le long terme ?

PRÉVALENCE DES ULCÈRES DE JAMBE
Dans le nord de l’Europe et au Royaume-Uni, il est souvent question d’une prévalence des ulcères de jambe comprise entre 1,4 % et 3 %. Mais beaucoup d’ulcères échappent aux enquêtes de prévalence, et les spécialistes estiment le taux d’ulcères de jambe entre 0,5 et 1,5 % de la population générale1.

Cette prévalence augmente régulièrement avec l’âge et touche essentiellement la femme. De plus, 90 % des patients ayant un ulcère de jambe sont âgés de plus de 60 ans.

Selon Netzen2, 34 % des ulcères seraient d’origine veineuse et 18 % d’origine artérielle. Notons que plus le sujet est âgé, plus l’imbrication des deux causes est importante. L’aspect « vasculaire » ne peut donc être oublié dans l’approche de la prise en charge de ces patients. Au-delà de la peau, il fait penser « vaisseau ».

La cause la plus fréquente de l’ulcère de jambe est l’insuffisance veineuse. Insuffisance veineuse rime avec dilatation veineuse. Selon les lois de la physique, dilatation rime avec hyperpression, hyperpression rime avec transfert de liquide, avec oedème, avec augmentation des pressions hydrostatiques, avec dégradation de protéines, augmentation des débris péri-veineux, inflammation locale, avec accumulation de fibrine et finalement blocage de manière chronique de la cicatrisation. La conséquence est donc la plaie. En aucun cas, la plaie n’est la cause. Elle n’est qu’une conséquence.

Traiter la cause permettra donc de traiter la conséquence.

UNE CONTENTION ADAPTÉE
Au-delà de la batterie de pansements actifs tous plus novateurs les uns que les autres, la base du traitement reposera sur une contention adaptée.

En effet, ce n’est qu’une contention adaptée et portée de manière rigoureuse 24h/24h qui diminuera l’oedème, inversera le flux veineux hypertensif, améliorera la pompe musculaire et ramènera le sang vers la racine du membre. Il s’agit là de la base inéluctable du traitement à appliquer.

Trop souvent, le thérapeute n’est pas conscient de l’utilité primordiale de cette contention. De plus, le patient s’en plaint, cela le serre, cela le « garrote », cela le gène … Et pourtant, « sans contention, pas de guérison ». Tel devrait être l’adage du médecin.

Le taux de récidive particulièrement important de cette pathologie, de 50 à 70 %, doit amener le thérapeute à reconsidérer la prise en charge de ce type de plaies et faire appliquer la compression ad vitam aeternam dans tous les cas.

Il est rarement possible de propose r une chirurgie correctrice complète des malformations valvulaires et/ou veineuses à l’origine des hypertensions veineuses. Souvent, une incompétence du réseau lymphatique est associée et la chirurgie veineuse ne permet que de diminuer la prévalence des ulcères sans pour autant la réduire à zéro.

Par contre, une bonne prise en charge chirurgicale et médicale permettra de diminuer de manière majeure les incidents et augmentera de manière significative la qualité de vie du patient.

Seule la contention au quotidien permettra un contrôle rigoureux de l’incompétence veino-lymphatique locale. Sans elle, la guérison obtenue grâce à des soins locaux, si elle est obtenue, ne sera qu’un sursis avant l’apparition de nouvelles plaies et le retour à la case zéro.

UN BILAN NÉCESSAIRE
Aucun patient ne peut bénéficier d’une contention sans bilan vasculaire exhaustif préalable.

En effet, certains patients présentent des troubles trophiques, non pas d’origine veineuse, mais d’origine artérielle. La contention chez ces patients rimerait avec aggravation des lésions. La solution, pour ces derniers, est donc la revascularisation.

Les ulcères de jambe d’origine artérielle sont la conséquence d’une hypoxie tissulaire secondaire à une artériopathie occlusive des membres inférieurs. L’absence de vaisseaux artériels permettant un apport optimal d’oxygène entraîne une hypoxie du tissu. De l’hypoxie, découle la souffrance puis la mort cellulaire. L’apparition de plaie se fera secondairement à et par la perte progressive de tissu.

En cas d’ulcère de jambe d’origine artérielle, seule la revascularisation permettra de traiter la cause des plaies.
Il ne sera donc plus question d’âge ou de comorbidités mais de faisabilité locale. En effet, sans revascularisation, le pronostic de cicatrisation frisera le nul.

Une attitude agressive de revascularisations devra donc être envisagée. Revascularisation agressive ne signifie pas des pontages dans tous les sens durant de nombreuses heures mais plutôt une approche maximaliste de la revascularisation des lésions quelle que soit la technique utilisée (pontage, endartériectomie, recanalisation endovasculaire, inversion veineuse profonde …) de manière à permettre l’arrivée à nouveau d’au moins un vaisseau dans le territoire tissulaire en souffrance.

Malheureusement, si notre motivation en tant que chirurgien vasculaire est souvent sans aucune limite, le statut artériel du patient, lui, est souvent une limite. Tel le pilote d’avion, nous ne pourrons jamais que décoller d’un endroit et atterrir à un autre. Sans piste de décollage ou d’atterrissage, il n’y a pas de voyage en avion. En chirurgie vasculaire, sans vaisseau donneur et sans vaisseau receveur encore perméable, aucune revascularisation n’est possible.

Il s’agit là d’une réelle limite à notre capacité à revasculariser les patients.

Parfois, l’absence complète de vaisseaux distaux nous empêchera toute revascularisation et ce n’est que la maîtrise des revascularisations distales, en utilisant toutes les techniques disponibles, qui nous permettra d’évaluer si oui ou non un sauvetage du membre est possible.

De plus, trop souvent, les patients arrivent avec des plaies présentes depuis des semaines, voire des mois, ce qui rend encore leur prise en charge plus difficile. Plus le diagnostic sera tardif, plus la microcirculation sera absente et moins les revascularisations distales seront aisées.

Qui plus est, plus le sujet est âgé, moins la microcirculation locale sera efficace et plus les plaies seront multiples et réfractaires au traitement chirurgical ou local. Néanmoins, ne pas essayer, c’est risquer de ne jamais réussir.

Si tout était blanc ou noir, la chirurgie vasculaire serait plus aisée, mais bon nombre de patients présentent, en outre, un problème mixte, à la fois artériel et veineux, ce qui imposera souvent la réalisation d’une revascularisation pour permettre la mise en place d’une contention.

Si, à ce moment, tous les thérapeutes encadrant le patient ne possèdent pas une réelle maîtrise de la physiopathologie des ulcères de membres, l’incompréhension sera complète et le traitement optimal ne pourra pas être instauré. Les plaies ne pourront dès lors pas être enrayées.

Un bilan vasculaire exhaustif est donc indispensable de manière à définir la meilleure stratégie thérapeutique possible et envisager un traitement des lésions tant local que général.

LES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE
Il existe un cas particulier de plaie : les plaies du pied liées au diabète. Les lésions du pied du diabétique sont en nombre croissant. 10 % des patients diabétiques développent une plaie du pied, 50 % des personnes présentant un mal perforant plantaire auront une amputation de cuisse dans les cinq ans et 50 % de ces patients décéderont dans les cinq ans3.

Dans une étude récente portant sur plus de 15.000 patients diabétiques au Royaume-Uni, le taux de plaies était de 5,5 % pour le diabète de type 2 et jusqu’à plus de 7 % pour les diabétiques de type 1.

La spécificité des plaies du pied du diabétique repose sur l’intrication de plusieurs facteurs :
  • la neuropathie, facteur de risque le plus important, entraîne une insensibilité complète des téguments et de la profondeur;
  • l’artériopathie qui se développe à deux niveaux, gros troncs artériels et microcirculation locale;
  • le trouble glycémique qui perturbe les faibles échanges métaboliques tissulaires, contribuant à rendre la cicatrisation extrêmement difficile.
Dans le cas du diabète, il a été démontré qu’une politique très active en matière de prévention, d’information et de diffusion des bonnes pratiques permet de diminuer le taux d’amputation des membres inférieurs de plus de 50 %. Le chaussage adapté, le suivi strict des différents facteurs de risque liés à la maladie et leur contrôle rapide permettront un maintien de l’intégrité physique à long terme.

En résumé, que l’on parle d’ulcère veineux, artériel, de plaies d’origine diabétique, ou de patients présentant simplement des plaies sans qu’on en connaisse réellement la cause, tout patient aux troubles trophiques, qu’ils soient localisés aux jambes ou aux pieds, nécessite un bilan vasculaire précis et exhaustif dans des
délais brefs.

Plus la prise en charge sera rapide, moins, les dégâts tissulaires seront profonds et plus la cicatrisation sans séquelle majeure pourra être possible.



Sources

RÉFÉRENCES
1. Meaume S, Debure C, Lazareth I, Téot L. L’ulcère de jambe chez la personne âgée, John Libbey, 2002.
2. Nelzen O, Berqvist D, Lindhagen A. Leg ulcer etiology. A cross sectional population study. J Vasc Surg, 1991 ; 14 : 557-64.
3. Ha Van G. Hartemann-Heurtier, Plaies chroniques diabétiques. In: Plaies et cicatrisations, Meaume S, Dereure O, Téot L. Masson, 2005 : 164