Articles

Radiation : faut-il en avoir peur ?

10/04/2018

Le mot retenu par les patients à la première évocation d’un examen dans notre service est le terme «NUCLEAIRE». Celui-ci renvoie inévitablement à des craintes qui, bien que légitimes, s’avèrent bien souvent infondées à l’échelle de notre pratique.
Cet article a pour but non pas d’enjoliver ce qu’implique la radioactivité, encore moins de la minimiser, mais bien de rationaliser ses conséquences et son utilisation dans un contexte contrôlé tel que la médecine nucléaire.


Dr Gaëtan Letesson

La méconnaissance de notre discipline, associée au mot «NUCLEAIRE», engendre très souvent au mieux une réticence, au pire une réelle frayeur du patient se présentant à l’accueil de notre service.
Il apparaît donc nécessaire, en quelques lignes, de définir le cadre qui entoure notre pratique.
 
A propos des rayonnements et comment les mesure-t-on ?
radioprotection-Converti.png

Ces rayonnements, dits ionisants, véhiculent une énergie capable d’interagir avec la matière qu’ils traversent en arrachant des électrons. Cette ionisation engendre un dépôt d’énergie aux effets locaux directement liés à la nature initiale du rayonnement (rayonnement alpha, beta et gamma comme utilisés en médecine nucléaire) et la matière traversée.
C’est ainsi que l’on différencie :

  • L’activité : valeur «brute» du nombre de désintégrations atomiques d’une source de radioactivité  par unité de temps, mesurée en Becquerel (Bq) anciennement le Curie (Ci).
  • La dose absorbée : correspondant à l’énergie déposée dans la matière par un rayonnement ionisant par unité de matière, mesurée en Gray (Gy) = valeur absolue initiale.
  • La dose équivalente : correspond à la dose absorbée pondérée par la nature du rayonnement ionisant. En effet, les différents rayonnements se révèlent plus ou moins énergétiques ; plus simplement, un rayonnement n’équivaut pas un autre. Le calcul de cette dose pondère donc l’énergie déposée en fonction de la nature du rayonnement subit. La dose équivalente est mesurée en Sievert (Sv).
  • La dose effective : représente la valeur la plus importante en radioprotection puisqu’elle utilise la dose équivalente, pondérée une nouvelle fois en fonction de la sensibilité ou non des tissus touchés. Il s’agit d’une pondération tenant compte à la fois du type de rayonnement mais aussi de la radiosensibilité des tissus biologiques rencontrés. L’unité de mesure reste le Sievert (Sv).
Notre pratique journalière en médecine nucléaire utilise des activités générant des doses efficaces de l’ordre du mSv (milli-Sievert) que ce soit par injection, ingestion ou inhalation.

Que représente le mSv (1 milli-Sievert) ?
mSv.jpg

Nous sommes continuellement irradiés par le monde qui nous entoure ! Et qui plus est, de manière plus marquée en moyenne que par l’activité médicale comprenant les examens radiologiques, la radiothérapie et la médecine nucléaire.

Echelle relative comparant la radiologie et la médecine nucléaire :

tableau-2.png

Les doses efficaces atteintes suite à la réalisation d’un examen restent donc dans une norme assez étroite, ne dépassant que peu souvent l’irradiation naturelle sur une année.
Ce qu’il faut retenir de ces constats tient en peu de mots.
La réalisation d’un examen en médecine nucléaire engendre une irradiation faible et raisonnable dans un contexte de nécessité diagnostique.

Quelle limite ne pas dépasser ?
Encore une fois, tout dépend de la balance entre le risque éventuel encouru et l’avantage diagnostique, et donc thérapeutique, rencontré.
Toutefois, de manière absolue, voici un diagramme imageant les niveaux de dose et leurs effets :

Echelle-dose.jpg

Ainsi, l’augmentation statistique du risque de cancers induits par l’exposition à des rayonnements ionisants se situe à la dose de 100 mSv.
Le diagramme suivant basé sur une étude  américaine quantifie statistiquement la part de cancers radio-induits pour une exposition dépassant les 100 mSv :
part-cancer-radio-induit.jpg
Dès lors, sur toute une vie, la part de cancers radio-induits lors d’une faible exposition, bien que supérieure à 100 mSv, ne touche qu’1% de la population.
Or, pour rappel, la réalisation d’un examen de médecine nucléaire est bien en deçà de cette limite de 100 mSv.
Toutefois, il nous faut tout de même prêter attention au cumul de doses annuel. Raison pour laquelle la répétition d’examens ne peut se faire qu’au travers d’une justification claire de la nécessité médicale pour le patient d’en bénéficier.
Dans la législation belge, il n’y a pas de limite de dose imposée pour un patient. Nous sommes néanmoins soumis et tenus à ce que nous appelons le principe ALARA : «As Low As Reasonably Achievable», c’est-à-dire  «Aussi bas que raisonnablement possible».
En résumé, la réalisation d’un examen de médecine nucléaire ne présente pas de danger à condition qu’il soit réalisé en bonne intelligence avec un but médical clair et une équipe formée à cet effet (accréditations et agréments accordés par l’AFCN, l’Agence Fédérale de Contrôle Nucléaire).

Et les enfants ? Et les femmes enceintes ?
Ces deux populations représentent des cibles plus spécifiques puisque les caractéristiques biologiques des tissus rencontrés les exposent davantage.
Les mesures de radioprotection prises sont dès lors plus drastiques.
Aucun examen de médecine nucléaire ne doit être réalisé durant la période de grossesse (à l’exception de la scintigraphie pulmonaire à la recherche d’une embolie, en réduisant l’activité administrée dans le cadre d’une balance risque / bénéfice pour la patiente).
Dans le domaine de la pédiatrie, nous utilisons des tables de conversion des doses délivrées en fonction des substances utilisées et du poids du patient. La volonté est de réduire au minimum raisonnable la dose effective reçue lors d’un examen tout en conservant une image interprétable.

Des précautions après un examen ?
Contrairement à la radiologie où, une fois l’examen terminé, le patient n’est plus « irradiant », les personnes bénéficiant de nos techniques d’imagerie possèdent en eux, même à la fin de la procédure, une activité résiduelle susceptible de constituer une source d’irradiation pour l’environnement et les gens qu’ils croisent. 
La question de l’ampleur de cette irradiation, de sa dangerosité éventuelle et des mesures à prendre le cas échéant se pose.
Ici, il faut très clairement séparer l’utilisation diagnostique de la médecine nucléaire de son versant thérapeutique. Les activités administrées s’avèrent en effet très différentes, de même que les types de rayonnement utilisés.
En thérapie, la dose effective recherchée est évidemment supérieure puisque son but est d’agir sur un tissu pathologique de manière directe. Des mesures de radioprotection se révèlent donc indispensables et très réglementées. Chaque type de thérapie nucléaire comporte ses procédures spécifiques brièvement abordées dans l’article qui y est consacré (voir pages 24-25).
Le présent chapitre n’aborde donc que le versant diagnostique de notre pratique, qui correspond à la très grande majorité de notre activité journalière.
Avant de pointer les chiffres de la médecine nucléaire, je vous propose de faire un détour. Comme explicité au tout début de cet article, notre environnement contribue pour une bonne part à notre irradiation annuelle. Cette exposition naturelle est augmentée lorsque nous prenons un vol long-courrier. En effet, la prise d’altitude implique une augmentation de l’exposition aux différents rayonnements solaires et  cosmiques.
De quelles doses reçues parlons-nous ? Une étude de l’Institut français de Radioprotection et de Sureté Nucléaire apporte un éclairage éloquent sur la question.

radioactivite-avion.png

Remarquez que l’échelle utilisée dans cette étude est de l’ordre du micro-Sievert (µSv), soit mille fois inférieure au milli-Sievert (mSv).
Ainsi, par exemple, un vol Paris – Tokyo équivaut à une exposition de 160 µSv et  un  vol Paris - Buenos Aires à 100 µSv. Par rapport à 5 ou 10 mSv, ces doses sont anecdotiques !
C’est la raison pour laquelle ce type d’irradiation, pour les passagers, n’est absolument pas réglementée.
Par contre, les équipages de ce type de vols, par la répétition des trajets, nécessitent une surveillance dosimétrique pointilleuse, comme toute personne professionnellement exposée à des rayons.
A la lumière de ces données, revenons-en à l’exposition d’une personne croisant ou restant auprès d’un patient ayant bénéficié d’un examen de médecine nucléaire. Nous appellerons ce patient la «source».
Pour cela, prenons un isotope fréquent en médecine nucléaire, le 18FDG (utilisé pour la réalisation de PET-CT, notamment lors d’un bilan oncologique).
Le débit de dose moyen retrouvé à la suite d’un examen est de 20 µSv/h. Cette notion de « débit de dose » reprend simplement l’irradiation débitée au court du temps. Dans le tableau suivant, la distance de mesure des doses reçues par unité de temps est de 50 centimètres par rapport à la «source».
Le temps qui s’écoule entre l’administration du traceur, dans cet exemple le 18FDG, et les contacts avec des tiers se révèle également très important puisque l’activité d’un isotope radioactif décroît constamment en fonction de sa demi-vie. Pour le 18FDG, la demi-vie est de l’ordre de deux heures. Cela signifie simplement que d’une activité injectée au temps 0 (100 % donc), il ne reste plus que la moitié (50 %) après deux heures et cela sans compter l’élimination biologique de la substance réduisant encore un peu plus l’activité au cours du temps. Le tableau suivant reprend ce type de relevés de doses mesurées dans de telles conditions :
tableau.png
Quel message retenir ?
En imaginant se tenir pendant deux heures (c’est long) à 50 cm (c’est proche) d’un patient « source » dès la sortie de ce dernier du service de médecine nucléaire, la dose totale délivrée (reçue par le voisin du patient injecté) sera de seulement 112 µSv, c’est-à-dire une dose inférieure à la dose reçue lorsque vous vous rendez à Tokyo et à peine supérieure à celle reçue en se rendant à Buenos Aires !
Il suffit de regarder les autres valeurs de ce tableau pour comprendre qu’il n’est pas nécessaire de demander au patient ayant bénéficié d’un examen de médecine nucléaire de se tenir à distance des gens qui l’entourent, y compris des enfants ou des femmes enceintes.
C’est la raison pour laquelle, en toutes lettres, dans les recommandations à donner aux patients vis-à-vis de son entourage, on peut lire dans les documents de la SFMN (Société Française de Médecine Nucléaire) validés par l’ASN (Autorité de Sécurité Nucléaire en France) :
«A ce faible niveau d’exposition, aucune conséquence néfaste sur la santé n’a jamais été démontrée. Pendant les heures qui suivront votre sortie du service, vous serez susceptible de délivrer vous-même, à vos proches et votre entourage, de très faibles doses de rayonnements qui ne présentent aucun risque, y compris pour les femmes enceintes et les jeunes enfants.»