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Rôle du radiologue dans l'AVC

22/05/2019

Dr Pierre-Julien BRUYÈRE et Dr Malek TEBACHE


INTRODUCTION
L’accident vasculaire cérébral (AVC), urgence thérapeutique, est une source importante de morbi-mortalité avec un haut taux de handicap résiduel. La recanalisation de l’occlusion artérielle intra-cérébrale peut bénéficier d’un traitement par voie intraveineuse (fibrinolyse) et/ou d’une approche endovasculaire intra-artérielle (thrombectomie mécanique ou thrombo-aspiration). Ces options thérapeutiques sont conditionnées par une arrivée précoce en centre spécialisé, l’état clinique et par les résultats iconographiques. Lorsque ces thérapeutiques sont mises en oeuvre, elles peuvent améliorer le pronostic fonctionnel à long terme en permettant la reperfusion précoce du tissu cérébral.

Le rôle de l’imagerie a un versant diagnostique et un versant thérapeutique.

LE DIAGNOSTIC
L’exploration radiologique par scanner (tomodensitométrie) comportera une évaluation sans contraste, une étude de perfusion, une étude angio-scanner cérébrale et un angio-scanner carotidien.

Le scanner à blanc étudiera l’état de l’encéphale (séquelles vasculaires antérieures, trophicité cérébrale, lésion épileptogène …), permettra un diagnostic différentiel éventuel (tumeur, HTIC, HSD …) et surtout éliminera le caractère hémorragique de l’AVC (15 % des AVC).

En l’absence de caractère hémorragique de l’AVC et de contre-indication au traitement, un processus de fibrinolyse intraveineuse pourra déjà être lancé dans le service de radiologie sur la table du scanner.

L’étude de perfusion est réalisée pendant un bolus rapide de contraste iodé monitorisé. Elle permet de circonscrire et quantifier le tissu cérébral hypoperfusé et dysfonctionnant mais potentiellement sauvable si on obtient une restauration du flux sanguin cérébral (pénombre ischémique). Sans reperfusion, la pénombre ischémique évoluera irrémédiablement vers la nécrose.

Elle pourra également faire la distinction et quantifier le tissu nécrosé (infarctus cérébral) et permettra de calculer un rapport de volume entre ces deux zones lésionnelles (pénombre/nécrose) orientant ainsi le traitement.

Cette étude de perfusion est particulièrement importante lorsque le moment précis du début de l’accident ischémique est inconnu (trouble de conscience, AVC du réveil, absence de témoin). Dans ce cas, la mise en évidence d’une pénombre ischémique significative pourra constituer un argument en faveur d’une fibrinolyse intraveineuse.

L’angio-scanner cérébral réalisé permettra la définition du réseau vasculaire intracrânien (perméabilité, collatérales). En cas d’occlusion proximale, une procédure de thrombectomie en salle d’angiographie sera réalisée en urgence. La littérature démontre de meilleurs résultats lors d’une reperméabilisation précoce des vaisseaux intracrâniens proximaux.

Il est communément admis un délai de traitement de 4 à 5 heures après le début des symptômes pour une fibrynolyse et de 6 heures pour une thrombectomie. Cependant, la vitesse de constitution de l’infarctus au détriment de la pénombre ischémique est variable chez les patients et dépend probablement de la collatéralité vasculaire intracranienne disponible. La perfusion permettra, dans certains cas, d’élargir ces fenêtres thérapeutiques jouant le rôle d’horloge biologique.

L’exploration est complétée par un angioscanner carotidien afin de préciser l’importance de la sténose carotidienne, l’étude des plaques et de l’éventuelle source embolique. En outre, cet examen est indispensable afin d’étudier l’accès vasculaire en cas d’indication de thrombectomie intra-artérielle (sténose carotidienne, dissection ?).

L’intérêt de l’utilisation du scanner dans la mise au point de l’AVC ischémique en aigu est :
  • Sa disponibilité,
  • Sa proximité géographique au service d’urgence,
  • Sa sécurité (C-I de l’IRM et monitoring plus aisé du patient),
  • Sa rapidité (patient agité),
  • Le diagnostic du saignement.

LE TRAITEMENT
La thrombectomie est une technique invasive qui consiste à restaurer la perméabilité de l’artère cérébrale responsable d’un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Elle permet de rétablir le flux sanguin avant l’évolution vers l’infarctus cérébral en aval de l’occlusion. Elle doit donc être réalisée dans les premières heures d’apparition des symptômes. Ce traitement est réalisé soit en complément de la fibrinolyse intraveineuse soit seul, sur avis d’une équipe multidisciplinaire spécialisée.

Il y a eu trois grandes évolutions dans la prise en charge des AVC ischémiques. La première, dans les années 1970, grâce à la création des unités neuro-vasculaires. La deuxième, dans les années 1990, avec l’apparition des traitements fibrinolytiques par voie intraveineuse (entrainant une lyse du caillot) indiqués jusqu’à 4h30 après
l’apparition des symptômes. La troisième, fin 2014, suite à l’apparition des techniques de thrombectomie endovasculaire qui ont nettement amélioré le pronostic fonctionnel des patients.

La thrombectomie se réalise en salle d’angiographie par un neuroradiologue interventionnel. Après anesthésie générale du patient et une ponction de l’artère fémorale, les artères carotides sont cathétérisées jusqu’à l’occlusion. Le caillot est aspiré à l’aide d’un cathéter de gros calibre (thrombo-aspiration) ou retiré à l’aide d’un stent retriever (thrombectomie mécanique). Ces deux techniques permettent une revasculariation précoce des occlusions artérielles intracrâniennes proximales.

Début 2015, le New England Journal of Medicine a publié les résultats de plusieurs études multicentriques randomisées (dont MR Clean et Revascat) qui montraient la supériorité de la thrombectomie mécanique en complément d’une fibrinolyse intraveineuse chez des patients atteints d’AVC ischémique de moins de 6 heures par rapport à la fibronolyse seule.

Plus récemment, en 2018, des études (Dawn et Diffuse 3) ont montré que les délais d’intervention pouvaient, à certaines conditions, être étendus à 24 heures après évaluation de la perfusion cérébrale soit par tomodensitométrie (scanner) soit par imagerie par résonance magnétique (IRM).

La validation scientifique de la thrombectomie mécanique marque un tournant, d’une part en réorganisant la prise en charge des AVC ischémiques aigus, d’autre part en améliorant leur pronostic.

D’autres évolutions sont certainement encore à venir, tant en terme d’indications (qui devraient sans doute être élargies), qu’en terme de développements technologiques.

CONCLUSION
Les moyens de lutter contre les conséquences délétères de l’AVC impliquent l’éducation de la population à la sémiologie de l’AVC pour obtenir une réduction du délai de consultation médicale et de l’arrivée aux urgences et une prise en charge optimale aux urgences, au service d’imagerie et en unité de surveillance neuro-vasculaire.

Un bilan standardisé et exhaustif clinique et iconographique au service des urgences, la maîtrise par les différents intervenants du traitement par fibrinolyse et thrombectomie et la surveillance en unité neuro-vasculaire (concept du Stroke Center) améliorent le pronostic de l’AVC ischémique et contribuent à la réduction du handicap post-lésionnel.
 
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