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Traitement chirurgical des lombalgies

24/11/2017

Dr Henri-Jean Renwart, service de neurochirurgie CHR de Liège
 
La lombalgie chronique représente un enjeu majeur de santé publique. En effet, au delà du côté pénible de la douleur qu’elle engendre, elle est la première cause de limitation d’activité chez les patients de moins de 45 ans  et, il est estimé que 25% des 18-75 ans ont déjà consulté leur médecin de famille pour ce type de symptôme. Sa fréquence en fait  la première cause d’ITT de longue durée (12.5%) en Belgique. Cet absentéisme au travail et le coût de soins engagés en font également un important enjeu économique.
La chirurgie n’est, bien entendu, pas le traitement de première ligne dans ce type de pathologie où la prévention et les traitements de physiothérapie restent indispensables. Néanmoins, elle peut être envisagée en cas de persistance de douleurs lombaires décrites comme insoutenables et en cas d’échec des traitements conservateurs bien suivis.
Les principales indications chirurgicales de lombalgies isolées sont :

  • La discopathie dégénérative mono(ou bi)étagée(s) et en particulier inflammatoire (type I selon la classification de MODIC)
  • Les lésions arthrosiques dégénératives entraînant une instabilité rachidienne
  • La spondylolyse avec ou sans spondylolisthésis
  • La scoliose dégénérative
Le traitement de choix pour traiter ces différentes pathologies reste l’arthrodèse mono- ou pluri-étagée(s). L’arthroplastie (prothèse discale), un temps considérée comme une option révolutionnaire avec pour but d’essayer de préserver une mobilité segmentaire, semble tomber progressivement en désuétude. Un rapport récent du KCE (2015) semble en effet aller dans ce sens, les résultats de l’étude ne montrant aucune différence cliniquement significative par rapport à l’arthrodèse pour les résultats cliniques principaux (qualité de vie, douleur et statut fonctionnel). Elles conservent des indications spécifiques et notamment chez des patients jeunes.

Techniques chirurgicales
Les pathologies dégénératives du rachis entraînent habituellement une perte de la lordose physiologique du rachis lombaire, avec pour conséquence, un déséquilibre de la balance sagittale (respect des courbes physiologiques du rachis). Cela provoque secondairement une augmentation des contraintes ostéo-articulaires (arthrose) et musculaires (contracture) génératrices de douleurs.
Outre l’intérêt de stabiliser un segment pathologique et douloureux, les études récentes montrent que deux points importants semblent conditionner la bonne évolution à long terme des patients bénéficiant d’une arthrodèse :
  • Le respect de la balance sagittale (restaurer la lordose lombaire)
  • Le respect, dans la mesure du possible, des muscles paravertébraux qui conditionne les capacités de rééducation postopératoire (notamment le multifidus)
La façon de réaliser les arthrodèses lombaires a donc évolué avec le temps. La technique initiale  associait la réalisation d’un vissage pédiculaire postérieur à une greffe osseuse postérolatérale le long des articulaires postérieures. Cette technique, si elle offre une bonne stabilité, ne permet presque aucune correction de la lordose et présente des résultats insuffisants à long terme.
La greffe postérieure a donc progressivement été remplacée, puis supplantée, par la mise en place de greffons intersomatiques (cages) qui a pour avantages de :
  • Donner une stabilité immédiate
  • Augmenter l’espace intervertébral et donc la lordose
  • Permettre la correction d’un listhésis
  • Recalibrer les trous de conjugaison (en cas de sténose foraminale)
Différentes voies d’abord  et techniques ont été élaborées au fil des ans (figure 1). Les techniques qui restent le plus fréquemment utilisées à ce jour, sont les techniques dites postérieures. Elles associent le vissage pédiculaire à la mise en place de greffons intersomatiques par un abord postérieur (PLIF : laminectomie préservant les articulaires postérieures) ou par un abord postéro-latéral (TLIF : laminectomie avec arthrectomie) (figure 2). Ces voies d’abord autorisent une restauration partielle de la lordose (taille des cages limitée par la voie d’abord) mais surtout, permettent d’y associer un geste de décompression nerveuse. Lorsqu’elles sont réalisées de façon classique, elles occasionnent néanmoins, un affaiblissement des muscles paravertébraux. L’association fréquente des lombalgies dégénératives à des douleurs neuropathiques nécessitant une recalibration canalaire justifie toutefois le recours fréquent à ces techniques.
La volonté de corriger davantage la lordose lombaire (par la mise en place de cages plus grandes), ainsi que de préserver la musculature postérieure, a entrainé l’émergence des techniques alternatives qui associent ces deux avantages. Ce sont les voies dites antéro-latérales:
  • La voie antérieure (ALIF) : incision sous ombilicale avec abord rétropéritonéal donnant essentiellement accès aux disques L4-L5 et L5-S1, le carrefour aortique limitant l’accès des autres niveaux (figure 3).
  • La voie latérale (XLIF) : incision latérale avec abord retropéritonéal et à travers le muscle psoas ce qui expose à un risque de lésion du plexus lombaire. Cette technique permet un abord allant de L2 à L5.
  • La voie oblique (OLIF) : d’apparition plus récente, elle est réalisée par une incision similaire au XLIF mais aborde le disque intervertébral par le bord antérieur du psoas en le respectant (figure 4). Elle permet d’accéder également de L2 à L5 mais limite donc fortement le risque de lésion du plexus lombaire. Elle est donc dorénavant préférée au XLIF.
Ces techniques peuvent éventuellement être associées à un vissage pédiculaire postérieur (percutané) en cas de nécessité.

Figure 1 :
Voies-d-abord-chirurgicales-pour-arthrodese-lombaire.gif
Figure 2 :
TLIF-pour-discopathie-inflammatoire-instable-L4-L5.png
Figure 3 :
figure-3.png
Figure 4 :
fig-4.png


Avancées technologiques
Dans un souci d’amélioration de nos techniques chirurgicales et surtout dans le but d’augmenter la précision de notre geste pour diminuer le risque opératoire, notre service a fait l’acquisition en 2015 d’un scanner peropératoire(AIRO) (figure5). A ce jour, plus de 400 patients ont pu bénéficier de cette technologie au sein de notre institution. Celui-ci est associé à un système de navigation qui permet une chirurgie rachidienne guidée d’une précision millimétrique. Outre la précision qu’il apporte dans la mise en place du matériel d’arthrodèse (aucune réintervention nécessaire pour malposition de matériel), il ouvre surtout la voie au développement des techniques mini-invasives et percutanées beaucoup moins agressives au niveau musculaire.
L’autre avantage de cet outil est l’absence complète d’irradiation du personnel médical et paramédical.

Figure 5 :

fig-5.png
Neurostimulation
Un cas particulier dans le traitement des lombalgies est la gestion des douleurs postopératoires à long terme. En effet, dans certains pays occidentaux, jusqu’à 80 % de la population est susceptible de présenter, à un moment donné, une pathologie rachidienne lombaire. Au cours des dernières décennies, on a observé, dans les mêmes régions du monde, une augmentation exponentielle du nombre d’opérations chirurgicales de la colonne lombaire. Parallèlement, il a également fallu prendre en charge les complications de celles-ci dont le «Failed Back Surgery Syndrom» (FBSS) fait partie. Ce syndrome se définit comme la persistance de douleurs rachidiennes et neuropathiques dans les membres inférieurs dans les suites d’une chirurgie de la colonne lombaire. Son traitement est habituellement pluridisciplinaire et la neurostimulation péridurale fait partie de cet arsenal thérapeutique.
Une étude réalisée récemment au sein du service de neurochirurgie du CHR de Liège a permis d’évaluer l’efficacité, la sécurité et la longévité du traitement du FBSS par stimulation cordonale postérieure avec électrode chirurgicale multipolaire.
Les résultats de cette étude ont notamment permis de mettre en évidence, outre la diminution des douleurs des membres inférieurs, une diminution significative des douleurs rachidiennes ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie.
Cette technique offre donc une alternative thérapeutique de choix par rapport à une réintervention rachidienne.

Conclusions
Le traitement des lombalgies chroniques est multidisciplinaire. Chez les patients bien sélectionnés, la chirurgie est une alternative en cas d’échec des traitements conservateurs. Les théories récentes incitent à favoriser les voies d’abord permettant de corriger la balance sagittale et de préserver les muscles paravertébraux. Le développement des  abords antéro-latéraux et l’utilisation de technologies permettant des abords postérieurs moins invasifs représentent à l’heure actuelle des options de choix.